上诉人:_________________(刑事案件被告人、刑事自诉案件自诉人、刑事附带民事案件原告人或被告人)(姓名、性别、出世年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况)
被上诉人:_________________(刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人,刑事公诉案件被告人提议上诉则不列被上诉人)(姓名等基本情况)
上诉人因_______________一案,不服___________人民__________年_____月_____日(__________)字第__________号刑事裁判(或裁定),现提议上诉。
上诉请求
(具体的上诉请求)
上诉理由
(对一审裁判或裁定不服的具体内容,阐明上诉的借口和法律依据)
此致
_________________人民
上诉人:_________________
代书人:_________________
__________年__________月__________日