医疗损害责任纠纷起诉状

　　原告：________________，女，汉族，1979年6月21日生。户口所在地及住址：_____________电话：________________

　　被告：___________________医院，法定代表人：___________________，地址：________________电话：________________邮编：________________

　　案由：________________医疗损害赔偿纠纷。

　　诉讼请求：________________

　　1、根据司法鉴定的结果确定残疾赔偿金的数额.

　　2、精神损害以及各种赔偿

　　此致_______________市_______________区人民

　　具状人：________________

　　________年____月____日