产品质量违约起诉状

　　原告：________________李______，女，汗族，2006年6月8日生，住济南市_______________区_____________路_____________号，电话。

　　法定代理人：________________马______，女，汗族，1971年6月8日生，住济南市_______________区_____________路_____________号，电话。

　　被告：___________________商场，住所：_________________市_____________路_____________号，电话。

　　诉讼请求

　　1、判令被告赔偿原告医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费等共计100000元。

　　2、判令诉讼费由被告承担。

　　事实与理由

　　原告于2006年3月6日出生。出生后便一直喝在被告商场购买的_______________幼儿配方奶粉。2007年5月原告父母发现孩子出现了血尿症状，父母将其送往市儿童医院救治，经医院诊断，孩子病系因肾结石、尿结石导致的急性肾功能衰竭。后来，报纸报道_______________幼儿配方奶粉检测出含三聚氰胺并导致肾结石，原告父母将家中留存的几袋_______________幼儿配方奶粉送往某质检部门，经查该奶粉含三聚氰胺。现原告父母以_____________商场为被告提起诉讼，请求判令被告赔偿原告医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、等共计100000元，并承担诉讼费用。

　　此致

　　济南市_______________区人民

　　具状人：________________

　　________年____月____日