行政上诉委托书

委托人(单位)：________________法定代表人(负责人)：________________职务：________________住址：________________电话：________________

受委托人姓名：________________性别：________________年龄：________________住址：________________电话：________________身份证号码：_______________

_现委托在我(单位)一案中，作为我(单位)的特别授权委托代理人，委托权限如下

1、代表委托人(单位)接受行政机关的调查询问;

2、代委托人(单位)进行陈述、申辩或代为承认相关事实;

3、代签收相关法律文件。

受托人在上述权限范围内所签署的所有法律文书，我(单位)均予以承认。

委托期限：__________年________月________日至________年________月________日。

受委托人(签章)：________________

委托人(签章)：________________

________年________月________日

________年________月________日

注：________________若有涂改，须加盖委托人印章。