劳动仲裁合同范本

申请人：___________________，男，汉族，19_____________年6月7日出生，住_____________省_____________县_____________镇_____________村_____________号，系死者_____________之子。
被申请人：___________________公司。
法定代表人：___________________，职务：________________经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_____________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：________________
一、申请人亲属_____________与被申请人存在劳动关系；
二、申请人与被申请人认为_____________于2021年7月3日在_____________省_____________市_____________路_____________镇_____________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证_____________其他亲属同意该协议书，否则由_____________承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_____________市劳动争议仲裁委员会存档一份。
本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：________________被申请人：________________

________年____月____日    ________年____月____日