工伤工资待遇申请书

申请人：_________________

被申请人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

电话：_________________

申请事项和理由：_________________

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

__________人民

申请人：________________

_____________年_____月_____日