取证明

刑事自诉状自诉人：_________________________，女，__________年_____月_____日出生，_____族，__________市__________公司职员，住__________市__________街__________号。

被告人：_________________于__________，女，__________岁。案由：_________________诽谤案诉讼请求：

(1)于__________应公开赔礼道歉、澄清事实，消除其言行所造成的恶劣影响;

(2)于__________应赔偿精神损失__________元。事实和理由：_________________(应祥述犯罪事实，此略)在此，我请求人民依据《中华人民共和国刑法》第246条关于的规定，并根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第170条和第171条之规定，对于__________的行为进行审判，维护我的合法权益。主要证据和证据来源：_________________(1)证人证言两份。单位同事__________和__________各出具证言一份;(2)住院证明一份。

此致

_____________人民

自诉人：_________________

代书人：_________________

律师__________________

__________年_____月_____日。