十三项核心制度内容

1、首诊负责制度 

2、三级医师查房制度 

3、疑难病例讨论制度 

4、会诊制度、

5、危重患者抢救制度 

6、手术分级管理制度 

7、术前讨论制度

8、查对制度 

9、医师交制度 

10、死亡病例讨论制度 

11、病历书写基本规范与管理制度 

12、临床用血审核制度 

13、 分级护理制度 

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疑难病例讨论制度 

     一、为确保医疗质量，防止医疗事故和医疗纠纷的发生，凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 

    二、疑难病例包括确诊困难或疗效不确切、特殊病人的诊治由专科医师提出，经专科主治医师查房后仍未能解决问题的病例，或诊治过程中发生医疗意外、医疗纠纷、医疗事故的病例。 

    三、科内疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，召集科内有关的医务人员进行讨论，主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备，并由主治医师进行补充。讨论内容应包括：目前的拟诊诊断、下一步需要进行的相关检查和治疗、是否转院、是否申请请上级医院来院会诊。如发生医疗意外、医疗纠纷或医疗事故的病例，应总结原因、教训及改进措施。会议结束时由主持人作总结。 

    四、科内讨论后仍不能解决问题的，应及时报告医务科，由医务科组织全院大讨论，并将讨论结果向业务副院长报告。

五、主管医师必须详细做好讨论记录，并按时完成讨论中决定的各种检查和治疗措施。并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

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死亡病例讨论制度

 为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、汲取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度如下：

1、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。

2、纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。

3、死亡病例讨论由科主任主持，参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。

4、死亡病例讨论程序：

（1）、讨论前经治医师必须完成死亡记录。

（2）、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。

（3）、讨论内容应包括：诊断、治疗、死亡原因、应吸取的经验教训。

    5、死亡讨论记录：

    (1)、科室建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、参加讨论人员的详细发言、讨论意见和总结。 

    (2)、讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。

    (3)、经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任审阅签字后，附在病历上。

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首诊负责制度 

    为防止推诿病人现象发生及病员流失，使病人得到及时诊治，特制订如下制度：

1、门诊和病房工作人员必须认真执行自己的职责，牢固树立全心全意为人民服务的思想，值班医师必须亲自检查、观察病人，然后决定处理。对因推诿和未作接诊处理而引起医源性差错、事故和纠纷，追究首诊医师责任。

     2、门诊医师一旦收入住院，住院医师无权拒收。

3、门诊医师一律执行首诊负责制，即首诊医师，必须自始自终处理好病人，必须处理好病人去留问题。如首诊医师下班，病人还在作其他检查，亦应向医师交待清楚，医师继续完成首诊医师工作，病人需他科检查，医师必须及时了解检查情况以便做出诊治意见。

4、医院技术，条件所限对急症患者收治确有困难的，须经科负责人或上级医师（三班主任）同意方能转院，转院前必须详细认真填写好病人记录以便接收单位参考，同时落实护送措施。

 5、急诊病人，如需要门诊直接送入手术室或产房者，由门诊护士通知病房医师会诊，决定是收住病室或从门诊直接入手术室或产房，需直接入手术室或产房者，途中由门诊医务人员和会诊医师陪送入手术室或产房，并通知产房做好接产准备，并应同时办好入院手续。被邀病房医师不得以任何理由推诿拖延，否则由此产生的一切后果均由当事人承担。

      6、非急诊病人需住院者，按医院规定办理住院手续，一律不得以“急诊”名义收住院，如违反者，造成不良后果概由当事人负责。

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手术前讨论制度

为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》的有关规定，特制定本制度。 

    一、术前讨论旨在明确术前诊断、手术适应症(或禁忌症)、手术方案设想、术前评估准备情况、术中或术后可能发生的意外情况及对策。防止医疗差错、事故，提高医疗安全性。手术者、麻醉医师、护士长、责任护士必须参加。除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各小组进行，由小组主治医师主持。

    二、特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，必要时由医务科或业务副院长组织院内大讨论。重大手术、疑难重危手术、毁损性手术及新开展的手术除常规执行术前讨论制度，必须由科主任上报医务科或分管副院长组织院内、外有关科室进行大会诊讨论决定。 

    三、急诊抢救患者的手术由值班二、三线医师讨论商定，必要时请示科主任。 

    四、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症（禁忌症）、术前准备、手术指征、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。

五、住院医师必须在术前讨论前做好术前小结。讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。 术前讨论后及时完成术前讨论记录。术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验等辅助检查。有重点的介绍病情，并提出自己的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。

    六、术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主治医师记录并整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审签后列入病案和记录本内。择期手术患者术前1天由经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。手术通知单由各组主治医师或科主任签署。

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手术分级管理审批制度

     为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合本院实际情况，参照《天津市医疗机构手术分级管理规范》制定本制度。 

    一、手术分类 

    主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为： 

 　(一)甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大、风险高的各种手术。

   (二)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种手术。

   (三)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度适中、风险低的各种手术。

   (四)丁类手术：手术过程相对简单，手术技术难度较低的普通常见手术。

二、手术医师分级 

    根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格及助产资格，并在本院注册执业。 

    (一)、住院医师 

    1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内；或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。 

     2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上；或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。 

     (二)、主治医师 

      1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。 

      2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。 

     (三)、副主任医师： 

      1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。 

      2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。 

     (四)、主任医师 ：

1、低年资主任医师：担任主任医师3年以内。

2、高年资主任医师：担任主任医师3年以上者。

三、各级医师手术范围

1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

2、高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下可逐步开展丙类手术。

3、低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

4、高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。

5、低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师现场指导下，逐步开展甲类手术。

6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，在上级医师现场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

7、低年资主任医师：熟练掌握甲类手术

8、高年资主任医师：完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、手术审批权限：手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。

2、乙类手术：副主任医师以上人员签发 《手术通知单》。

3、丙类手术：高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。

4、丁类手术由主治医师审批，并签发《手术通知单》。

    5、外院医师来院参加手术、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》、卫生部《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。

但在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和医疗总值班报告，不得延误抢救时机。

五、妇产科手术分级标准（另附）

六、管理要求 

     1、各级医师要严格执行“手术范围”。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，重新恢复手术级别，经须医院考核后裁定。 

   2、超范围(医师)手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：①《医疗机构执业许可证》原件和复印件；②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；④开展新手术的可行性论证报告；⑤人员进修学习情况；⑥是否有上级指导医师；⑦其他需要提供的资料。 

医务科要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，一般在15个工作日内予以书面签复。 

    3、各级医师未按本规范执行的，一经查实，将追究相关领导和科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。 

     4、 明确各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级医师必须严格遵照执行。医师是否具备某一级手术的操作能力，将作为职称晋升、岗位聘任的依据。

七：各级医院手术范围：

1、三级医院可以开展甲、乙、丙、丁各类手术。

2、二级医院可以开展乙、丙、丁各类手术；二级医院有条件的，经市卫生局批准后，可以开展部分甲类手术。

9、产时刮宫术

10、手取胎盘术

11、会阴一度裂伤缝合术

12、上环、取环、人流、药流

13、引产后刮宫术

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三级医师查房制度

    为了提高医疗质量，确保医疗安全，强化医疗核心制度落实，特制定本制度

一、人员组成：科内所有成员

二、时间要求：

     1、查房一般在早8：00完后立即进行。

     2、新入院病人，值班医师应立即处理，住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24小时内查看患者并提出指导性意见。

     3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向本班主任或科主任提出，主任或科主任安排临时查房。科主任、主任查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。

    4、住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房三次， 

实行早8点、下午4点、晚8点查房。

  5、主任、副主任医师对每一例入院病人72小时内查房一次。

三、查房前医护人员要做好准备工作：病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 

    四、查房的内容： 

   1、科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体等。 主任决定病人出院、转院、会诊。

   2、主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；了解病员病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都应一一予以纠正，对查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。

3、住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨检查的检验单；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 认真及时记录上级医师查房，当日内记录完后送上级医师审阅签字；对于上级医师予以修改的病历及时对照改正；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师及时临时查房等。

4、科主任检查医疗文书书写质量并签字。

5、建立三级查房记录本。

五、查房要求

1、查房是对住院病人进行诊治工作的重要措施，是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培训医务人员的重要环节，各级医务人员必须自觉遵守、服从查房制度。

    2、查房时，各级医师必须严肃认真、细致负责，自上而下严格要求，严格把关，严格要求，上级医生要以身作则，注意培养下级医生良好的医疗作风。

    3、任何人不能干扰和侵占查房时间（紧急抢救、手术除外）。

4、规范查房人员行为：查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重，进出病房轻声、有序，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。

    5、科室须根据本科专业特点，准备查房器械，如听诊器、血压表、多普勒等

6、查房前准备：查房前，经治医师应认真准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等；护理人员要做好病房整顿，请陪护离开病室，关闭电视机，保持病区整洁、安静。

    7、查房中要求：住院医生必须携带所管病人的病历，以利上级医生了解病情、检查病历质量；由住院医生汇报情况，主治医生分析病例，提出诊断治疗意见，上级医生根据情况做必要的检查、分析、指示；下级医师必须服从上级医生的领导，认真回答上级医生的提问，对于上级医师意见、病情分析要求下级医师做好笔记。

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值班、交制度

当班的医生、护士每天早上集中通报每个病人的病情，以便于的其他医护人员适时调整治疗、护理方案。所有医护人员交时举止必须规范。

1、各岗人员交时不可无故提前离岗或迟到。

2、值班医生（护士）与医生（护士）应当面履行交手续，包括共同巡视病房，危重病例床边，书写交记录，交待未尽事宜，值班医师（护士）应准时到岗。当值班医师（护士）未到岗时，医师（护士）不得离开。

3、值班医师（护士）在下班前应将新入院病人和危重病员的病情和处理事项记入簿，并做好工作，对于新入院病人和急、危重病人还应与值班医师一起进行床头。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

4、住院（主治医师）医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示二线医师，二线医师值班时应坚守岗位，及时解决一线医师的疑难问题。对危重病例，告病重或病危的患者，二线医师应及时看病人，带领一线医师定时巡视对诊断治疗应严格把关。二线医师遇有不能解决的困难时，应及时请示三线值班。

 6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。病人出现病情变化或护理人员邀请时应立即前往视诊。

7、值班医师（护士）一般情况按科内排班进行工作，如有特殊情况需要请假需提前3日经科主任同意后，如科内有紧急情况各级人员应随叫随到。

 8、每日晨会上，值班医师必须将新入院及危重病员情况重点向上级医师或主任医师报告，并向当班人员交清病员情况及尚待处理的工作。

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会诊制度

会诊是解决疑难复杂病症的诊断和治疗，它能够集思广益，及时确诊，制定有效的治疗方案。也是提高和培养医务人员业务能力的手段之一。为了规范医院会诊制度，以期提高医疗质量、防范医疗风险、减少医疗纠纷，制定本制度。

1、会诊医师必须具备中级以上职称，急诊会诊可由本院经治医师担任。

     2、由于病情疑难复杂，非一个科能够解决、需要其他科室协助诊断治疗时，由经管医师提出并填写会诊单，经上级医师(二级医师以上)同意并签名。应邀医师一般要在24小时内完成会诊，并填写会诊记录。会诊的轻病员，可由专人护送、持会诊单到专科检查。急诊会诊在会诊单左上角以红笔标明“急”字，并在年月日处写几时几分，受邀科室应在30分钟内完成会诊。抢救会诊可电话邀请,受邀会诊人员应在10分钟内到达现场，各科室及医务人员应保持电话通畅。会诊前应将病历书写完整，做好必要的辅助检查，在病历上写明会诊目的。

    3、会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在病历或会诊单上，危重疑难病员应向经管医师交待清楚。

     4、如会诊后诊断仍不能确定，经管科室应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。

     5、危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。 

     6、会诊医师在规定时间内若无正当理由拒不会诊、拖延会诊时间或不看病人填写会诊意见、口头电话会诊等，将按严重违规行为进行处理，并承担由此引起的医疗后果。

7、院外会诊：本院不能诊治的疑难病例，由科主任提出，主治医师填写会诊单并书写病情简介，报医务科同意并报告业务副院长,可申请外院专家会诊。医务科负责与有关医院联系，告知会诊目的，确定会诊时间。会诊由科主任主持，主治医师报告病情并作会诊记录。住院病员如需到院外去会诊，由科内派医护人员陪同。

8、申请会诊单内容： 

（1）、载明患者病史、阳性体征及诊疗情况。 

（2）、明确写出会诊的理由和目的，如协助诊断、治疗或转科。 

（3）、申请会诊医师签名 (会诊单应有主治以上的医师负责审批签名，晚夜班除外)。 

  9、会诊记录应包括： 

（1）、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称。 

（2）、会诊意见包括明确答复申请会诊者的要求和目的。如需要做某种检查，会诊医师有责任追踪观察，并及时给予答复。 

（3）、会诊医师签名、会诊时间。 

 10、遇特殊情况，应服从医务科对会诊工作的安排。

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分级护理制度调整

根据卫生部印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知，现将我院分级护理制度进行调整：

一、特级护理：

（一）病情依据：

4.重症监护患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）护理要求：

4.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

5.根据医嘱，正确测量出入量；

6.保持患者的舒适和功能体位；

7.实施床旁交。

二、一级护理：

（一）病情依据：

3.病情趋向稳定的重症患者。

（二）护理要求：

3.第三条的定期为1小时；

4.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

5.提供护理相关的健康指导。

三、二级护理：

（二）护理要求：

3.第一条中定期为每2小时；

4.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

5.提供护理相关的健康指导。

四、三级护理：

（二）护理要求：

4.第二条定期为每3小时巡视患者；

5.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

6.提供护理相关的健康指导。

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分级护理制度

一、特级护理

（-）病情依据

1、病情危重，随时需要抢救的患者。

2、各种复杂或新开展的大手术后患者。

3、严重外伤和大面积烧伤的患者。

4.重症监护患者。

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

6.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）护理要求

1、设专人管理，密切观察病情变化，备齐急救药品、器械，随时准备抢救。

2、制定护理计划，随时观察病人生命体征变化，及时书写危重病人护理记录。

3、认真、细致做好各项基础护理，防治并发症。

4.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

5.根据医嘱，正确测量出入量。

6.保持患者的舒适和功能体位。

7.实施床旁交。

二、一级护理

（一）病情依据

1、重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。

2、生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化者。

3.病情趋向稳定的重症患者。

（二）护理要求

1、随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

2、重症患者的生活护理应由护士完成，做到“六洁”、“四无”。

3、定期巡视病房，随时做好各种应急准备。

3.第三条的定期为1小时。

4.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

5.提供护理相关的健康指导。

三、二级护理

（一）病情依据

1、急性症状消失、病情趋于稳定、仍需卧床休息的患者。

2、慢性病活动或生活大部分可以自理的患者。

3.第一条中定期为每2小时。

4.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

5.提供护理相关的健康指导。

（二）护理要求

1、定期巡视患者，观察和掌握患者的病情变化，按常规给患者测体温、脉搏、呼吸、血压。

2、协助患者进行生活护理，监督、检查、指导患者做到“六洁”。

3.第一条中定期为每2小时。

4.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

5.提供护理相关的健康指导。

四、三级护理

（一）病情依据

1、病情稳定恢复期患者。

2、生活完全可以自理的患者。

（二）护理要求

1、按常规为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。

2、定期巡视患者，观察和掌握患者的治疗效果及精神状态。督促、检查患者做到“六洁”（面部、口腔、皮肤、手、足、会阴）。

3、遵守作息时间，做好卫生宣教。

4.第二条定期为每3小时巡视患者。

5.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

6.提供护理相关的健康指导。

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手术分级目录

甲类手术：

1.子宫全切术

2.子宫半切术

3.子宫肌瘤剔除术

4.剖宫产子宫肌瘤剔除术

5.Ⅲ度会阴裂伤缝合术

6.复杂剖宫产术（重复性剖宫产、畸形子宫妊娠）

7.产钳术（中位产钳）

8.卵巢成形术

9.围产期子宫全切术

乙类手术：

1.卵巢肿物剔除术

2.产钳术（出口产钳）

3.宫外孕开腹探查术

4.附件切除术

5.盆腔脓肿切开引流术

6.剖宫产术

7.剖宫产时止血术（分步子宫血管结扎术、宫腔纱条填塞术）

8.Ⅱ度会阴裂伤缝合术

9.肩难产

10.剖宫取胎术

11.中期妊娠钳刮术

丙类手术：

1．开腹探查术

2．外阴、阴道血肿损伤修补术

3．前庭大腺囊肿、脓肿切开引流术

4．产道血肿清除术

5．臀牵引术

6．羊膜腔穿刺术

7．无痛人流术

8．中期妊娠引产术

9．腹部绝育术

10．超声引导人流术、超声引导取环术

丁类手术：（现只涉及此类手术）

1.刮宫、清宫术

2.腹部、外阴伤口清创术

3.息肉摘除术

4.宫颈炎各种物理治疗术

5.会阴侧切缝合术

6.产时刮宫术

7.手取胎盘术

8.会阴Ⅰ度裂伤缝合术

9.上环、取环、人流、药流

10.引产后刮宫

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查对制度

一、医嘱查对制度

1、医生开写医嘱后，护士正确转抄在执行单上。

2、医嘱开写做到“执行”：口头医嘱不执行（抢救除外）、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间计量不准不执行、自备药无医嘱不执行。

3、抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，与医生核对无误后，方可执行，安瓿保留至抢救结束，以备记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。

4、护士执行临时医嘱时，需及时填写执行时间并签名，做到医嘱班班核对，每周总查对，并签名、登记。发现问题及时补救。

二、输血查对制度

1、检查采血日期、血液有无凝血块及血袋有无破裂。

2、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血有无凝血。

3、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血型及交叉配血报告，无误后方可输入。

4、输血后再次查对以上内容，并将血袋标签取下贴在配血单上保存。

5、血袋保留24小时，以备必要时送检。

三、手术查对制度

1、术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及术前用药、病历、患者禁食等情况，并签名。

2、手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上内容，无误后开始手术。

3、手术标本经检查核对后进行登记、签名，送病理科。

4、无菌物品要严格查对灭菌指示卡、3M胶带等，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。

5、严格执行清点制度，防止纱布、器械、缝合针等遗留在伤口内，造成不良后果。

6、巡回护士应正确填写《手术护理记录单》。

天津市东丽区妇女儿童保健中心

危重病人抢救报告制度

为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，保证急危重症抢救有序的进行，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度。

一、抢救工作一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师组织并主持抢救工作，但必需及时通知科主任或正(副)主任医师，特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报告医务科、护理部和业务院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人

二、各种急救药品和器材定量、定位放置，经常检查维修，使其处于备用状态。

三、护士应紧密配合医生参加抢救。医生未到前，护士应根据情况采取应急措施。抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示、迅速予以解决。一切抢救工作要在抢救后6小时内做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。

四、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

五、交时，必须进行床旁交接，详细交接当前诊断、治疗及注意事项等情况。

六、各种急救药品的安瓿、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。

七、抢救药品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持清洁。

八、新入院或突发的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知书一式两份，交病人或家属一份，另一份粘贴在病历上。及时向病员家属讲明病情及预后，以期取得家属的配合。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电气等之供应。

东丽区妇女儿童保健中心

落实十三项核心制度的具体措施

1.严格执行医院各种规章制度和诊疗常规，如交制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等，确保医疗质量。

2.强调医务人员的责任心，对患者认真负责，及时掌握患者的病情特点、病情变化，因人施治，因病施治，病情诊治过程中及时与患者家属沟通，做到知情同意，避免医疗纠纷发生。

3.加强理论学习，坚持个人学习和集中学习相结合，平时抓好自学，利用每月“三基”考核，加强制度的掌握能力。通过“技术比武，岗位练兵”，提高制度的执行能力。

4.加强培训，通过院内每两周一次的培训，不断提高医务人员的专业技能。并通过“优质服务三年行动计划”的培训要求各科室对照自查，分析存在问题，明确整改措施，列出整改台帐。

5.通过绩效考核及门诊调查问卷反馈内容，有效监督各科室十三项核心制度的落实情况，发现问题及时反馈，落实整改，责任到人。

6.各科备齐应急物品，严格执行危重病人抢救制度，各种突发事件的应急预案纳入三基考核，提高医务人员的的应急能力和协调合作能力。