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特种作业许可证

来源：动视网责编：小OO 时间：2025-09-26 05:38:51

特种作业许可证

附件一：临时用电作业许可证编号：临时用电单位临时用电用途用电地点用电期限年月日时至年月日时临时用电单位填写生产单位确认、填写用电设备清单电源接入点工作电压电气专业人员设备名称负荷（kW）用电线路:符合“”不符合“×”用电设备:符合“”不符合“×”□接引点确认□上锁点确认□电源接线状态□焊接设备□电缆规格及走向□接地□电缆及设备外观□手持电动工具□漏电保护□负荷确认□电气绝缘状况□临时照明□防爆区域□线路架空□设备防护罩□符合防爆要求□线路标志□穿越保护□测量检查临时用电设备电源插头□配电盘、箱

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导读附件一：临时用电作业许可证编号：临时用电单位临时用电用途用电地点用电期限年月日时至年月日时临时用电单位填写生产单位确认、填写用电设备清单电源接入点工作电压电气专业人员设备名称负荷（kW）用电线路:符合“”不符合“×”用电设备:符合“”不符合“×”□接引点确认□上锁点确认□电源接线状态□焊接设备□电缆规格及走向□接地□电缆及设备外观□手持电动工具□漏电保护□负荷确认□电气绝缘状况□临时照明□防爆区域□线路架空□设备防护罩□符合防爆要求□线路标志□穿越保护□测量检查临时用电设备电源插头□配电盘、箱

附件一：

临时用电作业许可证

编号：

临时用电单位

临时用电用途

用电地点

用电期限

年月日时至年月日时

临时用电单位填写

生产单位确认、填写

用电设备清单

电源接入点

工作电压

电气专业人员

设备名称

负荷（kW）

用电线路:符合“”不符合“×”

用电设备:符合“”不符合“×”

□接引点确认 □上锁点确认

□电源接线状态 □焊接设备

□电缆规格及走向□接地

□电缆及设备外观□手持电动工具

□漏电保护 □负荷确认

□电气绝缘状况 □临时照明

□防爆区域 □线路架空

□设备防护罩□符合防爆要求

□线路标志 □穿越保护

□测量检查临时用电设备电源插头

□配电盘、箱开关□一机一闸

□设备外壳绝缘＞1MΩ

负荷合计

□临时用电组织设计 □其他

□其他

安全注意事项（电气专业人员）：

本人已对临时用电相关资料、情况进行了核实,并对用电设备进行了检查，确认该作业许可证的安全措施已落实。

用电单位申请人：

年月日时

本人在工作开始前,已经对照上述检查内容进行了检查，符合临时用电相关标准，我对本次检查的结果负责。

电气专业人员：

年月日时

本人已同申请单位、电气专业人员讨论了安全工作方案, 确认该工作许可证的安全措施已落实，电气专业人员已进行了检查, 我对本工作及作业人员的安全负责。

EPC项目部批准人：

年月日时

许可证关闭

已经按照临时用电组织设计中的拆除方案安全地拆除所有临时用电线路和设备，许可证可以关闭。

电气专业人员：

年月日时

用电单位申请人：

年月日时

EP项目部批准人：

年月日时

许可证取消

因以下原因，此许可证取消：

提出人：

批准人：

年月日时

受影响相关方签署：

本人确认收到许可证取消的消息，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。

单位：确认人：

附件二：

吊装作业许可证

编号：

作业单位
生产单位
作业区域
作业人员
作业内容描述：
吊装货物名称			货物规格（长×宽×高）： m
货物质量（最大单件质量）： kg			吊装质量（货物质量×1.25）： kg
吊装半径： m			吊装角度： °
起重机额定载荷： kg（在以上吊装半径和吊装角度的情况下）
是否附安全工作方案 □是 □ 否				是否附救援计划 □是 □ 否
是否附图纸 □是 □ 否				图纸说明：
有效期：从年月日时至年月日时
起吊前检查（满足“是”打“√”；不满足“否”打“√”；与本次吊装无关“无”打“√”）
项目	是	否			无	项目	是	否	无
1.吊装准备：						2.吊装区域
是否已核实货物准确重量	□	□			□	是否需要路障和警告标志	□	□	□
是否已考虑吊装附件引起起吊重量增加	□	□			□	是否需要梯子或脚手架	□	□	□
吊装角度是否适合（考虑货物最差角度）	□	□			□	设障区域是否涵盖货物旋转半径	□	□	□
是否已根据前述要求对起重设备进行核准	□	□			□	是否已考虑辅助工具和设备	□	□	□
检查人员是否经过培训	□	□			□	货物吊装、移动过程中是否有障碍	□	□	□
是否已对起重设备进行日常检查	□	□			□	3.起重机及人员
已核实吊索具及其附件满足吊装能力需要	□	□			□	是否已确定作业人员的任务	□	□	□
已检查吊索具及其附件的使用状况	□	□			□	是否已确定吊装作业负责人	□	□	□
是否已清楚货物的规格尺寸及重心	□	□			□	起重司机的身体和心理状况良好	□	□	□
是否已明确货物的捆绑和固定方式	□	□			□	起重司机是否持证上岗	□	□	□
是否已制定吊挂货物的规则和方法	□	□			□	起重机操作室中能否清楚看到指挥信号	□	□	□
货物支撑物是否合适	□	□			□	起重司机是否有克服吊装盲点的措施	□	□	□
是否明确货物吊运路线	□	□			□	是否需要无线电通讯工具	□	□	□
是否明确如何运输货物	□	□			□	是否对相关人员进行吊装计划交底培训	□	□	□
是否明确如何放置货物（目的地）	□	□			□	是否已明确指挥信号	□	□	□
是否考虑货物吊装时的平衡方法	□	□			□	是否已明确唯一的吊装指挥人员	□	□	□
是否需要引绳（或拉钩）	□	□			□	吊装指挥人员是否持证上岗	□	□	□
是否需要货物缓冲防震保护	□	□			□	确认起重机已进行日常检查	□	□	□
是否已考虑强风下操作的货物稳定措施	□	□			□	支腿处的地面是否平整、坚实	□	□	□
是否有可能倾斜的带柄货物	□	□			□	支腿支撑加固措施是否落实	□	□	□

续附件二

项目		是	否	无	项目	是	否	无
天气情况是否适合吊装		□	□	□	5.其他（请注明）：
是否确认已落实应急措施		□	□	□		□	□	□
4.关键性吊装作业						□	□	□
是否已制定关键性吊装作业计划		□	□	□		□	□	□
是否已指定监护人员		□	□	□		□	□	□
是否确认操作区域附近的电线及防护措施		□	□	□		□	□	□
是否确认操作区域附近的管道及防护措施		□	□	□		□	□	□
本人已阅读许可并且确信所有条件都满足。司索人员签名：年月日时起重机司机签名：年月日时起重指挥人员签名：年月日时
申请人	本人在工作开始前，已同吊装作业相关人员讨论了该工作及吊装计划，并对上述各项内容进行了检查确认，我对本工作的安全措施的落实负责。分包商作业申请人：年月日时
相关方	本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。单位：EPC项目部确认人：年月日时单位：确认人：年月日时
批准	本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及吊装计划，并对人员和设备进行了检查，该工作许可证的安全措施已落实，我对本次工作和人员的安全负责。作业批准人：（监理项目部）年月日时
延期	本许可证延期从：年月日时至年月日时申请人：年月日时相关方：年月日时批准人：年月日时
关闭	工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。申请人：年月日时相关方：年月日时批准人：年月日时
取消	因以下原因，此许可证取消：提出人：年月日时相关方：年月日时批准人：年月日时

附件三：

挖掘作业许可证

编号：

作业单位
EPC单位
监理单位
生产单位
作业区域
作业人员
作业内容描述：
是否附安全工作方案 □是 □ 否					其他附件(危害识别等)：
是否附图纸 □是 □ 否					图纸说明：
有效期	从年月日时至年月日时
隐蔽设施情况有无			管径、走向、深度、位置			隔离阀/开关的位置		参考图号
公用设施线路
水	□	□
下水道	□	□
压缩气体	□	□
电气仪表线路	□	□
工艺管线	□	□
消防管线	□	□
其他隐蔽设施	□	□
其他	□	□
主要安全措施
□电气专业人员				□路障、围栏和警告标志			□机具防爆
□气体检测				□专业技术人员			□个人防护
□监督人员				□采取手工挖掘定位			□夜间施工安全措施
□通风措施				□员工进行了充分的培训			□员工清楚坠落风险
□其他措施

续附件三

不采用防护措施的说明：
准备检查工作
□挖掘施工方案已审查通过		□已落实现场安全监督	□已考虑对邻近建筑物的影响
□已确认土壤类型		□已进行危险评估和制定工作计划	□已考虑挖出物的位置
□已确定塌方防护措施		□已制定每日检查清单	□已考虑排水方式
□已对所有施工人员进行交底		□需要的支护设施已就位	□已准备跨越坑沟的设施
□已制定紧急状态下的安全措施		□已确定机具设备进入区域的方式	□已确定逃离坑沟的方式和物资
□已确定阻断道路的警示和管制措施		□开挖区域已在现场标识	□挖掘机具的活动范围是否足够
□已准备围栏和警示措施		□其他
作业区域所在单位审查签字：工艺设备电气仪表公用工程生产运行消防其他
申请	本人在工作开始前，已同相关人员讨论了该工作及挖掘方案，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。作业申请人：年月日时
相关方	本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。单位：确认人：单位：确认人：
批准	本人已同施工单位（人员）讨论了该工作及挖掘方案，并对工作内容进行了现场检查，我对本工作及工作人员的安全负责。作业批准人：年月日时
关闭	作业结束，经确认现场无任何危害，许可证关闭。申请人：年月日时相关方：年月日时批准人：年月日时
取消	因以下原因，此许可证取消：提出人：相关方：批准人：年月日时

附件四

进入受限空间作业许可证

编号：

作业单位
EPC单位
监理单位
生产单位
作业地点
作业人员		监护人员
作业内容描述：
是否附安全工作方案 □是 □ 否	是否附救援预案 □是 □ 否
是否附图纸 □是 □ 否	图纸说明：
有效期: 从___年___月___日____时到___年___月___日______时

作业类型：（符合“√” 不符合“×”）

焊接	压力吹扫	撞击	挖掘
燃烧	切削	用电	其他
明火	打磨	喷涂
化学清洗	钻孔	蒸煮

危害识别：（符合“√” 不符合“×”）

□爆炸性粉尘	□易燃性物质	□腐蚀性液体	□挥发性物质
□高压介质	□有毒有害化学品	□高温、低温	□触电
□惰性气体	□噪音	□火花、静电	□转动设备
□（机械）能量集聚	□蒸汽	□淹没、掩埋	□坠落、滑跌
□辐射	□空间内活动受限	□其他

安全措施：（需要“√” 不需要“×”）

设备隔离	设备清理	用电	防火
停止传送	蒸煮	断开电路	水源与输送
断开或盲板隔离	吹扫置换	防爆设备、工具	阻燃毯
张贴警告标志	化学清理	工具、照明的安全电压	泡沫灭火器
设置警戒	清污	接地和漏电保护	干粉灭火器
临近作业危险	泄漏检测	绝缘工具	防火服
盖上工业下水道井盖	内部观察		消防车

续附件四

个人防护及应急措施：（需要“√” 不需要“×”）：

通风设施	雨衣	冲淋设施	安全带
防尘面具	化学防护服	连在入口点的救生索	护耳、耳塞
空气呼吸器	布质颈脖覆盖物	声光报警器	通讯设备
防酸头罩	橡胶手套	检测仪	救援预案

气体检测

检测时间
检测位置
氧气检测浓度，%
可燃气体浓度LEL，%（）
有毒气体浓度，%（）
本人确认工作开始前气体检测已合格检测人签字：确认人签字：
工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）

作业人员和监护人签名：

本人已阅读许可并且确信所有条件都满足。	作业人员：
	监护人员：

许可证的签批：

本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划, 并对工作内容进行了检查, 该工作许可证的安全措施已落实。

分包商作业申请人:

年月日时

本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全计划, 并对工作内容进行了检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。

作业批准人:

年月日时

受影响相关方共同签署：

本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。

单位：确认人:

单位：确认人：

许可证的延期：（有效期一个班次，超过期限需延续，许可证应延期。）

本许可证延期从：年月日时至年月日时

分包商作业申请人：作业批准人：

年月日时年月日时

续附件四

许可证的关闭：

工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。

分包商作业申请人：

年月日时

作业批准人:

年月日时

许可证的取消：

因以下原因，此许可证取消：

提出人：

批准人:

年月日时

附件五：集团公司动火作业许可证

许可证编号：

作业单位
生产单位
作业区域
作业地点
动火作业人：		动火监护人：
作业内容描述:
是否附安全工作方案 □是 □ 否	其他附件（危害识别等）：
是否附图纸 □是 □ 否	图纸说明：
有效期: 从___年___月___日_________时到___年___月___日_________时

动火作业类型：

焊接气割切削燃烧明火研磨打磨钻孔破碎锤击其他

使用非防爆的电气设备使用内燃发动机设备其他特种作业其他
可能产生的危害：爆炸火灾灼伤烫伤机械伤害中毒辐射触电泄漏窒息坠落落物掩埋噪声其他：
安全措施（符合“√” 不符合“×”） □设备已排空、置换、吹扫□动火区域可燃物已清除□消防设备准备妥当□设备已有效隔离 □动火区域通风已合格□消防监护到位□设备已上锁挂签□需要其他特种作业许可证 □设备机具、检测仪器符合要求□动火区域已设置围栏和标识□动火监护人已到位□人员培训合格 □气体检测合格□个人防护装备齐全□其他应急设施和人员已到位□特种作业人员持证 □窨井、沟渠、地漏等已封堵□其他
气体检测：
测试时间
测试位置
氧气测试浓度%
可燃气体浓LEL( )%
有毒气体浓度( ) %
本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人：确认人：
注明作业过程中气体测试要求（位置、频次等）：

申

请

我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可证，并在动火过程中负责落实各项安全措施，在动火工作结束时通知生产单位现场负责人。

分包商作业申请人：年月日时

作业

监护

签名表明本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。

作业监护人：年月日时

批

准

我已审核过本许可证的相关文件，并确认符合合同公司动火安全管理规定的要求，同事我与相关人员一同检查过现场并同意动火方案，因此，我同意动火。

作业批准人：年月日时

受影响

相关方：

年月日时

批准人：

年月日时

取消

因以下原因，此许可证取消：

提出人：

批准人：

年月日时

附件六

油田分公司工业动火作业许可证（一、二级）

动火级别：

作业单位		负责人			监护人
生产单位					监督人
作业区域
作业地点
动火作业人：
作业内容描述：
是否附安全工作方案 □是 □否			其他附件(危害识别等)：
是否附图纸 □是 □否			图纸说明：
有效期: 从___年___月___日_________时到___年___月___日_________时
动火作业类型： □焊接 □气割 □切削 □燃烧 □明火 □研磨 □打磨钻孔 □破碎 □锤击 □其他___________ □使用非防爆的电气设备□使用内燃发动机设备□其他特种作业□其他
可能产生的危害： □爆炸 □火灾 □灼伤 □烫伤 □机械伤害 □中毒 □辐射 □触电 □泄漏 □窒息 □坠落 □落物 □掩埋 □噪声 □其他：
安全措施(符合“√” 不符合“×”)
□设备已排空、置换、吹扫	□动火区域可燃物已清除			□消防设备准备妥当
□设备已有效隔离	□动火区域通风已合格			□消防监护到位
□设备已上锁挂签	□需要其他特种作业许可证			□设备机具、检测仪器符合要求
□动火区域已设置围栏和标识	□动火监护人已到位			□人员培训合格
□气体检测合格	□个人防护装备齐全			□其他应急设施和人员已到位
□特种作业人员持证	□窨井、沟渠、地漏等已封堵			□其他

气体检测：
测试时间
测试位置
氧气测试浓度%
可燃气体浓度 LEL( )%
有毒气体浓度( ) %
本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人：确认人：
注明作业过程中气体测试要求(位置、频次等)：
申请	我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可证，并在动火过程中负责落实各项安全措施，在动火工作结束时通知生产单位现场负责人。分包商作业申请人：年月日时
作业监护	本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。作业监护人：年月日时
审核	我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合公司动火安全管理规定的要求，同时我与相关人员一同检查过现场并同意动火方案。属地单位负责人：年月日时二级单位业务主管部门：年月日时（一级动火）
批准	我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合公司动火安全管理规定的要求，同时我与相关人员一同检查过现场并同意动火方案，因此，我同意动火。作业批准人：
相关方	本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。单位：确认人：年月日时单位：确认人：年月日时
延期	本许可证延期从：年月日时至年月日时申请人：相关方：批准人：年月日时年月日时年月日时
关闭	动火作业结束后，监护人确认无任何火源和隐患后关闭作业。动火结束时间：	申请人：年月日时	相关方：年月日时		批准人：年月日时
取消	因以下原因，此许可证取消：			申请人：相关方：批准人：年月日时

附件七：

油田公司动火作业许可证（三级）

作业单位
生产单位
作业区域
作业地点
动火作业现场负责人：			动火作业监护人：	动火作业人：
作业内容描述:
有效期: 从___年___月___日_________时到___年___月___日_________时
动火作业类型： □焊接 □气割 □切削 □燃烧 □明火 □研磨 □打磨钻孔 □破碎 □锤击 □其他__________________ □使用非防爆的电气设备 □使用内燃发动机设备 □其他特种作业 □其他
可能产生的危害： □爆炸□火灾□灼伤□烫伤□机械伤害□中毒□辐射□触电□泄漏□窒息□坠落□落物□掩埋□噪声 □其他：
安全措施(符合“√” 不符合“×”)
□设备已排空、置换		□动火区域可燃物已清除			□消防设备器材准备妥当
□设备已有效隔离		□动火区域通风已合格			□消防监护到位
□设备已上锁挂签		□需要其他特种作业许可证			□设备机具、检测仪器符合要求
□动火区域已设置围栏和标识		□动火监护人已到位			□人员培训合格
□气体检测合格		□个人防护装备齐全			□其他应急设施和人员已到位
□特种作业人员持证		□窨井、沟渠、地漏等已封堵			□其他
气体检测：
测试时间
测试位置
氧气测试浓度（）%
可燃气体浓度 LEL( )%
有毒气体浓度( ) %
本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人：
申请	我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可证，并在动火过程中负责落实各项安全措施，在动火工作结束时通知生产单位现场负责人。分包商作业申请人：年月日时
作业监护	本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。作业监护人：年月日时
批准	我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合公司动火安全管理规定的要求，同时我与相关人员一同检查过现场并同意动火方案，因此，我同意动火。作业批准人：
关闭	动火作业结束，监护人确认无任何火源和隐患后关闭作业。动火结束时间：现场负责人：

脚手架检查清单

编号 No:

作业单位
脚手架位置
脚手架类型
检查员姓名	检查日期
满足“是”打“√”；不满足“否”打“√”；		是	否
1. 其稳定性能是否经专人设计并经批准?		□	□
2. 是否经过专项技术交底？		□	□
3. 搭设单位及人员是否具有相应的资质？		□	□
4. 搭设脚手架的地面是否坚实且无积水?		□	□
5. 周围是否有危及脚手架安全的开挖或通道?		□	□
6. 是否考虑将来可能危及脚手架安全的开挖或通道?		□	□
7. 是否注意到脚手架上方的危险，如电缆，电话线等?		□	□
8. 脚手架底部是否有垫板，垫板长度和厚度是否正确?		□	□
9. 脚手架部件和附件是否有锈蚀损坏迹象?		□	□
10. 扫地杆是否尽量靠近地面?		□	□
11. 立杆间距以及立杆与建筑间距是否正确?		□	□
12. 立杆和大横杆间的连接是否正确?		□	□
13. 连接立杆或大横杆的小横杆是否正确?		□	□
14. 水平支撑和剪刀撑是否连接正确?		□	□
15. 脚手架铆固点设计和搭设位置是否正确?		□	□
16. 铆固点是否足够稳固脚手架?		□	□
17. 大横杆和小横杆是否水平并且间隔正确?		□	□
18. 脚手架操作平台所用跳板厚度和长度是否正确?		□	□
19. 所有操作平台是否满铺并且设置踢脚板?		□	□
20. 跳板跨度是否合格?跳板探头是否合格?		□	□
21. 操作平台是否水平?		□	□
22. 如果使用搭接，跳板搭接长度是否合格?		□	□
23. 脚手架跳板是否完好无裂缝？		□	□
24. 是否采取措施保证脚手架在强风中的稳固?		□	□
25. 所有平台是否稳固?		□	□
26. 踢脚板是否安装并且紧固?		□	□
27. 是否设置合格的上护栏和中护栏并且连接在立杆上?		□	□
28. 大横杆和立杆是否对接?		□	□
29. 剪刀撑是否搭接并且搭接长度是否合格?		□	□
30. 脚手架底部所有出入口是否设有安全通道并且设置安全网?		□	□
31. 是否每层操作平台都设有上下通道?		□	□
32. 梯子是否上下固定牢固？		□	□
33. 脚手架是否与其他临时结构相连?		□	□
34. 竖杆对接点和大横杆对接点是否不在同一位置?		□	□
35. 脚手架操作平台和通道以及着陆点是否无障碍物, 松散物和羁绊物?		□	□

脚手架警示牌，见图Ｂ.1。脚手架准用牌，见图Ｂ.2。

脚手架挂牌实行红、绿两种颜色，内容应包含任务名称、搭设单位、签发人、签发日期，其中：

a) 绿色表示脚手架已经过检查且符合设计要求，可以使用；

b) 红色表示脚手架在搭设中(搭建、拆除、移动、改建)或不合格，不得使用。

脚手架准用牌

本脚手架符合标准要求，准许使用。

任务名称：

作业单位：

签发人：

签发日期：

脚手架禁用牌

本脚手架不具备使用条件，除搭设作业人员外，任何人员都禁止攀爬或使用。

任务名称：

作业单位：

签发人：

签发日期：

图Ｂ.1 脚手架警示牌

脚手架准用牌

(背面)

载荷：

检查日期检查人

图Ｂ.2 脚手架准用牌

附件九：

高处作业许可证

编号（单位简称—年-序号）：

作业单位
生产单位
作业地点
作业人员
作业内容描述：
是否附安全工作方案 □是 □否			是否附救援预案 □是 □否
是否附图纸 □是 □否			图纸说明：
有效期	从年月日时至年月日时
安全措施
□身体条件符合要求 □着装符合工作要求 □配戴安全带 □30m以上作业配备通讯工具 □配戴安全帽		□携带工具袋 □设置围栏、警戒线、夜间警示灯 □作业点照明充足 □员工进行了培训 □其他措施		□垂直分层作业中间有隔离 □梯子符合安全要求 □在非承重物上作业时搭设承重板 □员工清楚坠落风险 □……
坠落防护措施
锚固点： □锚固点适当 □于工作面 □支撑力＞2268kg □锚固点充足 □高于肩部 □首次上下保护		垂直吊绳： □强度＞2268kg □不用来作平衡 □无刃口接触 □侧向摆动防护 □连接/断开保护		水平吊绳： □专业人员设计 □用索人员数量 □专门的锚固点 □有初始松弛度 □无磨损 □钢制滑扣件
坠落阻止器： □与救生索匹配 □有操纵杆 □在可用状态 □安装方向正确 □有自锁装置 □定期检查		安全绳： □不超过1.8m □机械钩锁 □可手动调节 □是双重安全绳 □有缓冲装置		弹性救生索： □培训已完成 □高于头部 □维护检查计划 □末端正确绞接
钩锁： □比锁式钩锁 □受压/磨损/变形/弹性检查 □制造商认可的方式连接		全身式安全带： □连接部件齐全 □完成使用培训 □定期检查 □承载连接不用尼龙		其他事项： □坠落净空 □有救援方案 □坠落摆动隐患消除

本人已阅读许可并且确信所有条件都满足。

作业人员签名: 年月日时

技术负责人签名: 年月日时

本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划, 并对工作内容进行了检查, 该工作许可证的安全措施已落实。

分包商作业申请人：年月日时

本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全计划, 并对工作内容进行了检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。

作业批准人：年月日时

本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。

单位：确认人：年月日时

本许可证是否可以延期 □ 是 □否最多延期次数：次

申请人：年月日时

相关方：年月日时

批准人：年月日时

工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。

申请人：年月日时

相关方：年月日时

批准人：年月日时

因以下原因，此许可证取消：

提出人：年月日时

相关方：年月日时

批准人：年月日时

本人已阅读许可并且确信所有条件都满足。

作业人员签名: 年月日时

技术负责人签名: 年月日时

申请

本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划, 并对工作内容进行了检查, 该工作许可证的安全措施已落实。

分包商作业申请人：年月日时

批准

本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全计划, 并对工作内容进行了检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。

作业批准人：年月日时

相关方：年月日时

批准人：年月日时

关闭

工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。

申请人：年月日时

相关方：年月日时

批准人：年月日时

取消

因以下原因，此许可证取消：

提出人：年月日时

相关方：年月日时

批准人：年月日时

作业人员和监护人签名：
本人已阅读许可并且确信所有条件都满足。	作业人：
	作业监护人：
许可证的审批：
本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了检查，该工作许可证的安全措施已落实。		分包商作业申请人: 年月日时
本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全计划，并对工作内容进行了检查，我对本工作及工作人员的安全负责。		作业批准人: 年月日时
受影响相关方共同签署：
本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。		单位：确认人：单位：确认人：
许可证的延期：(本许可证有效期为一个工作班次，如超过期限需延续，许可证应延期。)
本许可证延期从：年月日时至年月日时
申请人：年月日时相关方：年月日时批准人：
许可证关闭：
工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。	申请人：年月日时	相关方：年月日时	批准人: 年月日时
许可证取消：
因以下原因，此许可证取消：		提出人：相关方：批准人: 年月日时

特种作业许可证

附件一：临时用电作业许可证编号：临时用电单位临时用电用途用电地点用电期限年月日时至年月日时临时用电单位填写生产单位确认、填写用电设备清单电源接入点工作电压电气专业人员设备名称负荷（kW）用电线路:符合“”不符合“×”用电设备:符合“”不符合“×”□接引点确认□上锁点确认□电源接线状态□焊接设备□电缆规格及走向□接地□电缆及设备外观□手持电动工具□漏电保护□负荷确认□电气绝缘状况□临时照明□防爆区域□线路架空□设备防护罩□符合防爆要求□线路标志□穿越保护□测量检查临时用电设备电源插头□配电盘、箱

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