| 地 基 验 槽 | |||||||||||
| 单位工程名称 | 分项工程名称 | 工程部位 | |||||||||
| 施工图号 | 设计变更编号 | ||||||||||
| 主 要 质 量 情 况 | 基底土质及各部位实际标高（附图） | ||||||||||
| 验 收 意 见 | 验 收 结 论 | ||||||||||
| 建设（监理）单位： 年 月 日 | 公司： 年 月 日 | 工地： 年 月 日 | 班组： 年 月 日 | ||||||||
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