一、基本情况
| 家庭地址： 省（区、市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 镇（乡） 行政村 村民小组 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 户主姓名： 联系电话： 开户银行： 银行账号： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A1识别标准（单选）： □国家标准 □省定标准 | A2计划生育户（单选）： □计生户 □非计生户 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A3贫困户属性（复选）： □扶贫户 □扶贫低保户 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| （一）家庭成员情况 | 序号 | A4 姓名 | A5 性别 | A6 公民身份号码 | A7 与户主关系 | A8 民族 | A9 文化 程度 | A10 在校生学生 | A11 健康状况 | A12 劳动能力 | A13 务工状 况 | A14 务工时 间 | A15 是否参加新型农村合作医疗 | A16 是否参加城乡居民基本养老保险 | ||||||||||||||||||||||
| 1 | 户主 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| （二） 收支 情况 | 年度 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | （四） 生产 条件 情况 | G4商品用经济作物面积（亩） | |||||||||||||||||||||||||||||
| A17家庭年人均纯收入（元） | G5生产用房面积（平方米） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| G1务工收入（元） | A28牲畜数量（头） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| G2生产经营性收入（元） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| G3是否有贷款（元） | （五）参与产业化组织情况 | A29是否参加扶贫互助资金组织： □是 □否 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A30投入互助资金金额（元） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A18各类补贴（元） | A31是否参与农业合作组织：□是 □ 否 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A18a领取计划生育金（元） | A32从产业中收益（元） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A18b领取低保金（元） | G5龙头企业带动收益（元） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A18c领取城乡居民基本养老金（元） | （六） 生活 条件 情况 | A33主要燃料类型：□柴草（农作物秸秆，干畜粪） □煤炭 □清洁能源 □无炊用行为 □其他（ ） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A18d报销医疗费（元） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| （三） 住房 情况 | A19住房面积（平方米） | A34是否通同生活用电：□是 □否 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 无房户本栏填"0",A22,A23栏不填 | A35饮水是否困难：□是 □否 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A20房屋主要结构（单选）：□钢筋混凝土 □砖混材料 □砖瓦砖木，砖、石窑洞 □竹草土坯、土窑洞 □其他（无房户A20填“0”，A21，A22栏不填） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A36饮水是否安全：□是 □否 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| G7距离村主干路（公里） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A21建房时间（年份） | G8入户路类型：□普通人行道路 □普通泥土公路 □砂石 公路 □水泥路面公里 □沥青路面公路 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A23易地扶贫搬迁情况： □已搬迁 □需搬迁 □其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| （四） 生产 条件 情况 | A24耕地面积（亩） | A37有无卫生厕所：□有 □无 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A24a有效灌溉的耕地面积（亩） | A38是否通广播电视：□是 □否 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| G3b 田（亩） | A39拥有耐用消费品情况（多选）： □洗衣机 □电冰箱/冰柜 □彩色电视机 □空调 □热水器 □计算机 □自行车 □助力车 □摩托车 □三轮或四轮农用车 □家用汽车 □农机具 □固定电话 □手机 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| G3c 土（亩） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A26牧草地面积（亩） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A27水面面积（亩） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 二、致贫原因分析 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A40致贫原因（最多选2项） □因灾 □因病 □因残 □因学 □缺技术 □缺劳力 □缺发展资金 □缺土地 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它（ ） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 三、帮扶责任人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A41姓名 | A42单位名称 | A43 职务 | A44 单位隶属关系 | A45 单位性质 | A46联系电话 | A47 开始帮扶时间 | A48 结束帮扶时间 | A49 备注 | ||||||||||||||||||||||||||
| 四、帮扶计划 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A50项目类别 | A51项目名称 | A52项目内容 | A53计量单位 | A54项目规模 | A55计划资金总额（元） | |||||||||||||||||||||||||||||
| G8 种植业 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| G9 养殖业 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| G10 加工业 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| G11 旅 游 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| G12 商 贸 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| G13 教育转移培训 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| G14 其 他 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
A56
| 项目序号 | A57 项目类别 | A58 项目名称 | G24 项目到户年度 | A59 项目内容 | A60 项目单位 | A61 数量 | A62 扶持资金总额（元） | 其中（单位：元） | A63 投资单位 | A 信贷的金融机构 | ||||||
| A62a 财政专项扶贫资金 | A62b 以工代赈资金 | A62c 行业扶贫资金 | A62d 社会帮扶资金 | A62d1 帮扶单位自筹资金 | A62e 信贷资金 | A62f 其他资金 | ||||||||||
| G15产业扶持 | ||||||||||||||||
| G16人畜饮水 | ||||||||||||||||
| G17电力一户一表 | ||||||||||||||||
| G19通讯到户 □通讯□通信□宽带 | ||||||||||||||||
| G20危房改造 | ||||||||||||||||
| G21生态移民 | ||||||||||||||||
| G22教育转移培训 | ||||||||||||||||
| G23其他 | ||||||||||||||||
A65
| 项目序号 | A66 项目类别 | A67 项目名称 | A6目效益 | A69 帮扶前照片 | A70 帮扶后照片 | |
| A68a项目效果 | A68b项目受益（元） | |||||
| G25年人均纯收入（元） | G25a经营性收入（元） | ||
| G25b工资性收入 | G25c转移性收入 |
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