学校 年级 班别（专业）
院（系） 宿舍 学（籍）号
| 学生基本情况 | 姓名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | ||||||||||||||||||||||
| 身份证号 | 户口（转入学校户口的学生填写入学前户口） | □城镇 □农村 | ||||||||||||||||||||||||
| 家庭情况 | 家庭人口数 | 家庭成员在学人数 | ||||||||||||||||||||||||
| 1.建档立卡户□是 □否 2.特困供养人员□是 □否 3.城乡最低生活保障户□是 □否 | ||||||||||||||||||||||||||
| 4.特困职工子女□是 □否 5.城镇低收入困难家庭□是 □否 6.孤儿 □是 □否 | ||||||||||||||||||||||||||
| 7.父母一方抚养 □是 □否 8.烈士子女、因公牺牲军人子女□是 □否 | ||||||||||||||||||||||||||
| 健康状况 | 1.残疾 □是□否 2.患重大疾病□是 □否 | |||||||||||||||||||||||||
| 如是残疾，请选择类别： □视残 □听残 □智残 □其他： 残疾等级： □一级 □二级 □三级 □四级 | ||||||||||||||||||||||||||
| 家庭信息 | 户籍地址 | 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号） | ||||||||||||||||||||||||
| 邮政编码 | 联系电话 | 家庭人均年收入 | （人民币元） | |||||||||||||||||||||||
| 住房情况 | □自有 □租赁 □其他: | 购车情况 | □无车 □小轿车 □货车 □农机车 | |||||||||||||||||||||||
| 家庭成员情况（直系亲属，含祖父母） | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作（学习）单位 | 联系电话 | 从业 情况 | 文化程度 | 年收入（元） | 健康状况 | |||||||||||||||||
| 状况有关信息 | 家庭主要收入来源类型
学生已获资助情况 （如无以下情形，只需填写“无”）： 家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭欠债情况： 其他情况： | |||||||||||||||||||||||||
| 签章 | 本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。 手写签名： 年 月 日 | 本人是 同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。 学生家长或监护人手写签名： 年 月 日 | 学生户籍所在地村委会（居委会）意见 | □情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容） 经办人手写签名： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
| 学生户籍所在地 乡（镇）或街道意见 | □情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容） 经办人手写签名： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||
| 乡（镇）或街道 信息 | 详细通讯地址 | |||||||||||||||||||||||||
| 邮政编码 | 联系电话 | （区号）－ | ||||||||||||||||||||||||
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