医院感染管理检查标准doc

考核委员、专职人员、兼职人员各1人

相关人员不知晓、不履行职责扣2分/人。

1-1-3委员会有会议制度，每年至少召开会议2次，有会议记录或会议简报。主任委员主持会议，定期讨论医院感染相关问题。

有委员会但成员结构不合理扣2分；无会议制度扣2分，其它未做到扣0.5分/项。

1-1-5三级医院的医院感染管理部门须配备临床医师或微生物学专业人员，三级综合医院负责人为副高以上专业技术职称，二级综合医院感控科为中级以上专业技术职称。

未按要求配备工作人员扣3分/项。

1-1-7对各科室医院感染管理组织工作及制度落实情况进行监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

考核专职人员

1-1-9对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。

抽查1个临床科室

1-2-2医务、护理部门配合开展医护人员的培训、流行暴发的调查及采取必要的控制措施。

1-2-3药学部门定期指导临床合理使用抗菌药物。

1-2-4检验部门至少每季度为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告；配合医院感染管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行暴发的病原学调查等。

1-2-5总务后勤部门落实医疗废物管理等相关职责。

1-2-6设备科落实消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的采购、溯源、存储、使用、不良事件的监测与报告的管理职责。

询问医院感染管理委员会委员、相关职能部门

询问专职人员

三级医院院感科负责人培训<1次/年扣5分，专职人员培训周期<2次/4年扣2分/人。

少于3学时扣3分。

开展培训次数不够扣2分。

3-1-2有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录范围符合《医院感染监测规范》要求。

3-1-3有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》(ＷＳ/Ｔ312-2009)开展监测工作并记录。

3-1-4科室能按照制度和流程要求并结合本院高风险部门及环节开展相应的目标监测。

3-1-5每年开展现患率调查，调查方法规范。

3-1-6有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。

3-1-7有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。

无监测计划扣5分，监测方法不正确扣5分，三级医院未开展目标性监测扣5分；监测资料未分析扣5分，无反馈扣5分；科室无主管部门的监测反馈资料或不真实的扣10分/处，无持续改进记录扣5分/处。

监测网络医院未按时上报数据扣2分/次，已上报但数据质量较差的扣1分/次。

3-1-10医院感染管理组织对各项数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。

3-1-11医院感染管理组织将本单位的监测结果与省、市医院感染质量控制中心发布的医院感染监测信息进行比较分析。

3-2-2-1压力蒸汽灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。

3-2-2-2低温灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。

考核操作人员

灭菌监测不完整扣2分/处。

手术室

3-2-5怀疑医院感染流行或暴发与消毒剂有关时增加生物检测频率。

3-2-6设备科对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。

3-2-7主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。

查看设备科等主管部门对消毒药械的监管记录

3-2-9每季度对血液透析液、透析用水进行内毒素监测。

3-2-10各项监测应符合卫生部2010年版血液净化操作规程的相关要求。

3-3-2当怀疑医院感染的流行或暴发与环境卫生相关应增加采样。

查看1次可疑流行或暴发事件处理材料

当怀疑流行或暴发与环境卫生相关时未增加采样扣5分。

4-1-2对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

4-2-2 根据医院实际情况，制定手术部位感染监测计划，开展至少一项手术部位感染监测，按不同感染风险等级进行统计分析。

4-4-2医院感染管理部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。

4-5-2对医护人员进行留置血管内导管的适应症、置管操作程序、导管维护以及预防相关感染的教育。

4-5-3患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

查重症医学科

4-5-5导管穿刺或经导丝更换导管时，应遵循最大的无菌屏障预防和严格消毒皮肤。

4-5-6 在导管穿刺前、更换或使用导管前后、更换敷料前后均严格执行手卫生

4-5-7使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。

4-5-8纱布敷料每2日更换1次，透明敷料每7日更换1～2次；敷料潮湿、松动或弄脏时及时更换

4-5-9保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

4-6-2对医护人员进行预防呼吸机相关肺炎的培训和教育。

查重症医学科

4-6-4进行诊疗护理操作时，严格执行手卫生。

4-6-5用消毒剂进行口腔护理，每天至少4次。

4-6-6气管内吸引时，严格执行无菌操作规程。

4-6-7每日镇静剂中断、每日评估机械通气的必要性，及时拔管。

4-6-8预防深静脉血栓形成。

查重症医学科

4-7-3插管时戴无菌手套，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

4-7-5采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。

4-7-6集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。

4-7-7保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

4-8-2除非切口及手术区的毛发影响手术操作，术前不要去除毛发；需要去除毛发应该在手术开始前即刻进行，最好使用电动推剪。

4-8-3术前彻底清洁手术部位及周围皮肤。

查手术室、1个手术科室

4-8-5手术人员严格执行无菌操作技术，手术器械应达到无菌要求。

4-8-6对于有预防用药指征的手术，在术前0.5-2小时给予适宜的抗菌药物。

4-8-8换药应严格无菌操作技术。

临床科室

5-1-3明确医院感染流行暴发逐级报告的流程，书面报告存档。

5-1-4有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。

考核3个临床科室医生、护士各1名

各临床科室医生、护士

5-1-6有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。

无演练扣5分，演练不完善扣2分/处；无评价报告扣5分，对存在的问题无改进措施扣2分。

5-2-2对医院感染暴发事件上报及处置预案及时更新修订。

有预案但内容不完善扣2分/处；预案未及时更新扣5分。

5-2-4调查(流行病学调查、实验室检查)方法科学，包含感染病例纳入及排除标准、罹患率计算、措施有效性评估方法、可疑因素排查等。

5-2-5流行暴发停止后有跟踪调查，确认流行暴发已得到控制。

5-2-6对流行暴发报告、会议、决策、调查和控制措施、评价等内容进行记录，控制工作结束应有总结分析，并对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。

5-2-7记录要求：资料完善并保存3年以上。

发生或疑似发生医院感染流行暴发未开展调查扣35分×所占比例；调查方法不科学扣2分/例；流感控科行暴发停止后无跟踪调查扣5分；无调查事件的总结分析及成效追踪的扣5分/处；无记录扣10分/例，未按要求保存资料扣5分/年。

5-3-2发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：10例以上的医院感染暴发或发生特殊病原体/新发病原体的医院感染或可能造成重大公共影响/严重后果的医院感染。

5-3-3按要求使用“国家卫生计生委医院感染暴发信息报告系统”上报。

考核专职人员

未按要求及时上报扣10分。

不知晓上报流程扣10分。

各临床科室

现场查看

抽查2个重点部门

6-3-3开展手卫生监测(含手卫生依从性)并向临床反馈。

6-4-2外科洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量，洗手池应当每日清洁。

抽查1个手术间

产科、外科

6-4-4用具如刷手海棉、毛刷，擦手无菌巾等应当一用一灭菌或者一次性使用，盛装用具的容器应当干燥、灭菌。

6-4-5外科手消毒剂应当符合国家有关规定，按产品说明书使用。

产科、外科

7-2-4有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。 

7-2-5有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。

7-2-8各重点部门了解本科室常见的医院感染病原微生物名称及耐药率。

抽查多重耐药菌感染病人1名

抽查1个病区

考核清洁工1名

抽查收治有多重耐药菌感染病人的病区

8-1-8重复使用物品按各类物品性质选择适宜的消毒方法进行处理。

8-1-9病人衣服、床单、被套、枕套定期更换，遇污染及时更换。

抽查1个病区

8-2-3严格执行标准预防原则，根据诊疗工作的需要采取预防隔离措施，病房应备有预防隔离必备的用品，如外科口罩、手套、帽子、隔离衣、眼罩、防护面罩等。

8-2-4根据产品使用说明正确应用个人防护用品。

抽查收治有多重耐药菌感染病人的病区

考核主管该病人的医生、护士各1名

抽查1个病区

8-3-3碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次；常用无菌敷料包开启后如敷料未用完应每天重新灭菌；无菌干镊筒启用后有效时间≤4小时。

8-3-4治疗车上的物品应排放有序，上层放清洁物品，下层放污染物品，防止交叉感染。

8-3-5消毒无菌物品与一般物品应分开放置并有明显标志，消毒灭菌物品在有效期内使用。

8-4-3选择通过食品药品监督管理局批准，取得相关证件的一次性使用无菌医疗用品。

查医疗器械科

抽查4种一次性使用无菌医疗用品

证件不齐全扣2.5分/种。

8-4-5各类一次性使用无菌医疗用品不得重复使用。

8-4-6输液器材与注射器等各类一次性医疗用品，用后按医疗废物处理。

查供应室、1个病区

抽查4种一次性使用无菌医疗用品

一次性医疗用品、输液器材与注射器用后处理不当扣2分。 

9-1-2应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在(24±1.5)℃左右。具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。

9-1-6对感染患者应当依据其传播途径实施相应的隔离措施，对经空气传播的感染患者应当安置负压病房进行隔离治疗。

9-1-7落实环境清洁、消毒和医疗废物管理的规定。

考核医生、护士各1名

布局合理、分区明确，符合功能流程合理和洁污区域分开的要求。严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录。主管部门有监管，对存在的问题与缺陷有改进措施。

9-2-2有传染病患者隔离制度与具体措施。

9-2-4设置隔离透析治疗间或隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员。

9-2-5每个透析单元使用面积不少于3.2 平方米。

9-2-6透析治疗区域内设置手卫生设施，满足工作需要。

9-2-8进行诊疗护理操作时，严格按照《医务人员手卫生规范》进行洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。

9-2-9对患者实施各种侵入性操作时戴帽子、口罩、手套，严格执行无菌操作技术和实施标准预防。

9-2-11乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体感染的患者分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。

9-2-13每次透析结束后，对透析单元内所有的物品表面(如透析机外部、小桌板等)进行擦拭消毒，对透析机进行水路消毒并有记录。每天透析结束后，对地面进行清洁和消毒。

9-2-14患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。

9-2-16一次性使用穿刺针、透析管路、透析器不得重复使用。

9-2-17 一次性医疗器械和器具、消毒药械符合国家有关规定。

9-2-18隔离患者使用的设备和物品如病历夹、血压计、听诊器、透析机及治疗车应有标识，不得与普通透析患者混用。

查看相关资料

9-2-20透析液和透析粉符合国家标准。

9-2-22透析液细菌及内毒素检测达标：透析液细菌≤200cfu/ml，内毒素≤2EU/ml。

查看相关资料

9-2-31废液排入污水处理系统。

9-2-33透析用水、透析液细菌培养每月1次，内毒素检测每3个月1次，保留原始记录。

布局和工作流程符合预防和控制医院感染的要求

9-3-2新生儿病区设置新生儿病房、新生儿重症监护室(区)、隔离新生儿室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。条件允许应分别设早产儿病室和足月新生儿病室。

9-3-3新生儿病房入口处设置手卫生设施和更衣室，工作人员入室前应严格手卫生和更衣。

9-3-5新生儿用品应严格专人专用。采用正确的方法对用后的用品进行清洗、消毒或灭菌。

9-3-6医务人员在诊疗工作中执行标准预防原则，严格执行手卫生制度，配置速干手消毒剂并使用。

9-3-7对高危新生儿应采取额外保护性隔离措施。

9-3-8具有可用的隔离病房以隔离传染病或疑似传染病的新生儿，以及耐药菌感染的新生儿。

9-3-9做好新生儿床单位的日常消毒和终末消毒。

考核医生、护士各1名

9-3-11科室应有专人负责医院感染管理工作，定期总结科室院内感染发生情况。

9-3-12 职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有记录(问题和缺陷)，有持续改进。

9-3-13医院感染监控管理对重点项目有预防与监控方案、有质量控制指标，并能得到切实执行。

建筑布局、人流、物流及工作流程符合预防和控制医院感染的要求。

9-4-3建立预检分诊流程，并做好登记，引导患者到指定的诊室诊治。

9-4-4医务人员在诊疗工作中采取标准预防措施，严格执行上级规定的分级防护要求，并遵守区域性防护流程，各区要明确标出防护服的穿戴步骤。严格执行手卫生制度，配置速干手消毒剂并使用。

9-4-5严格执行医疗废物管理制度，病人产生的医疗废物需使用标准黄色医疗废物袋双层密封并标记。

现场查看

建筑布局、人流、物流及工作流程符合预防和控制医院感染的要求。

9-5-2手术室环境整洁，周围无污染源，地面、墙体无发霉、裂隙、漏水，门体、设施完好。 

布局流程不合理扣5分，功能不全扣2分，环境、设施有缺陷扣1分/处。

现场查看

查看相关资料

布局和工作流程符合预防和控制医院感染的要求

9-6-3产房应有调温、控湿设备，温度保持在26～28℃，湿度以50～60%为宜，新生儿抢救台温度在30～32℃。室内配备符合要求的空气净化装置。产房地表、墙面光滑无裂隙，有良好排水系统，便于清洁与消毒。

9-6-4分娩间单人单间，每间面积不小于25m2；若设置为两张产床的分娩室，每张产床使用面积不少于20m2。产房设有的产科手术室，或产房有到达手术室的快速通道。

9-6-6刷手区域水龙头采用非手触式(脚踏式、肘式、感应式)，其他诊疗区域配备合适的手卫生设施如流动水，医务人员的洗手与手消毒符合要求。

9-6-7隔离待产室和分娩室所有器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消毒。

9-6-8器械用后清洗、消毒与灭菌符合要求。

9-6-9病人签字交医院处理的胎盘按医疗废物处置。

考核医生、助产士各1名

布局和工作流程符合预防和控制医院感染的要求

9-7-4母婴出院后，母婴床单元、保温箱等要进行终末消毒。

9-7-6婴儿用的眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，不得交叉使用，遇有感染流行时，严格执行分组护理的隔离技术。

9-7-7母婴一方有感染性疾病时，患病的母婴均应及时与其他正常母婴隔离，产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

9-7-8产妇哺乳前、探视者接触婴儿前应用流动水洗手或手消毒，在传染性疾病流行期间禁止探视。

考核医生、护士各1名

布局和工作流程符合预防和控制医院感染的要求

查看相关资料

9-8-4可重复使用的导管，按产品说明进行清洗与灭菌，清洗、灭菌过程及灭菌效果达到国家规定的要求。

9-8-5使用登记记录齐全，可追溯。

建筑布局、流程符合要求，落实各项规章制度和工作流程，清洗消毒及灭菌效果监测符合要求。

查供应手术器械包数量与手术台数是否相符

查看相关资料

查看相关资料

制定针对本科室的管理制度，诊室布局合理，分区明确，有专用清洗、消毒室(区)，医务人员能做好标准预防，口腔诊疗器械消毒灭菌达到“规范”要求，消毒灭菌效果的监测符合要求，控制口腔诊疗过程中交叉感染，医疗废物的处置符合规范。

9-10-3有专用的器械清洗、消毒室(区)；分污染区、清洁区、无菌区。

9-10-4应配备符合国家卫生行业标准的清洗消毒灭菌设施。

9-10-6手卫生设施符合要求，诊室配备流动水、非手动开关；洗手液、干手设施。掌握正确的洗手方法，洗手的依从性好。

9-10-7医务人员在诊疗过程中穿工作服、戴口罩、帽子及一次性手套，可能出现血液、体液飞溅时戴防护面罩或目镜；医务人员掌握职业暴露的处理流程。

现场查看

考核医生1名

9-10-9根据消毒与灭菌的方法不同采用不同方式对口腔诊疗器械进行包装，包装外有灭菌标识，注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期，失效日期。标识应具有可追溯性；无菌物品放置符合规范要求。

9-10-10小型压力蒸汽灭菌器每锅详细记录灭菌时间、压力、温度、灭菌效果、操作者签名。

9-10-11。每锅工艺(物理)监测、每包化学监测、每周生物监测并有记录；存在问题有改进措施并记录。

未采取有效的消毒、灭菌方法扣1分，无菌物品放置不规范扣1分；无灭菌记录扣1分；未进行工艺(物理)监测、化学监测、生物监测扣0.5分/项，存在问题无改进措施扣1分。

9-10-13接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒；有义齿的消毒设施。

9-10-15口腔诊疗区域内应保持环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；每日定时进行空气净化(自然通风或机械通风)；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。

9-10-17锐器放置专用容器；科室转交有交接登记本并有经手人签名。

制定规章制度与措施，工作人员培训与防护用品符合规范要求，布局合理、分区明确，内镜及其配件的数量能满足病人诊疗工作的需要，配备合适的清洗、消毒与灭菌设备，不同种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存能达到“规范”要求，有监测记录，有持续质量改进措施。

内三科胃镜室

9-11-3掌握正确的控制医院感染措施。

9-11-4有合格的自我防护用品并能正确使用。

考核清洗人员1名

内三科胃镜室

9-11-6不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行；清洗设备分开。

内三科胃镜室

9-11-8腔镜的消毒灭菌方法符合规范要求；使用的消毒灭菌用品能提供相关证件。新安装的内镜清洗消毒机应监测验证，并记录；对其清洗、消毒效果产生疑虑时，应重新检验装置，处理情况应予以记录。更换清洗用水、消毒剂、清洗剂时应进行监测验证。

9-11-9腔镜及其配件的数量能满足病人诊疗工作的需要。

查近1周病人数

内镜清洗消毒机管理不规范扣1分；腔镜及其配件的数量不足扣0.5分。

内三科胃镜室

内三科胃镜室

9-11-12胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等用后应立即用湿纱布擦去外表面污物，立即清洗、高水平消毒。应每天于工作结束时对当天使用的软式内镜测漏一次；条件允许时，宜每次清洗前进行漏水测试。

9-11-13水洗、酶洗(+超声清洗)、清洗步骤正确

内三科胃镜室

9-11-15 将终末漂洗干净的内镜置于铺设无菌巾的专用干燥台，无菌巾至少4h内更换。用压力气、洁净压缩空气向所有管道充气，至其完全干燥。

9-11-16灭菌后的物品无菌储存。每日诊疗工作结束后，将消毒干燥后的内镜储存于专用洁净镜柜或镜库内，插入部和连接部均应垂直悬挂，弯角固定钮应置于自由位，并将所有活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮取下。

9-11-17使用机器进行清洗消毒之前，须按照规定对内镜进行初步清洗和漂洗

9-11-18消毒灭菌后的内镜有明确标识。

9-11-19重复使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒或灭菌。注水瓶及连接管应每天清洗并高水平消毒，连接管应进行充气操作达到干燥。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。吸引瓶、吸引管经清洗后消毒，干燥备用。宜使用一次性吸引管。

9-11-20医院感染管理科履行监督管理职责。

附件未一用一灭菌扣1分

消毒灭菌后的内镜无标识扣0.5分

灭菌物品未无菌储存扣0.5分

消毒干燥后内镜储存不正确扣0.5分

机洗前未按规定进行初步清洗扣0.5分

医院感染管理科未监督管理扣0.5分

内三科胃镜室

9-11-22消毒内镜每季度进行生物学监测，并做好监测记录；监测数量：内镜数量少于等于5条的，每次全部监测；多于5条的，每次监测数量不低于5条

9-11-23有问题的处理措施及持续质量改进记录

9-11-24消毒、灭菌质量监测资料的保留期应≥3年

内三科胃镜室

制定生物安全制度，严格执行消毒、隔离、防护技术

9-12-2有与实验无关人员进入相关的人员管理制度；实验室设置了门禁开关，入口处有生物危险标志。

9-12-3有室内环境定期清洁、消毒的制度，并有具体落实的措施；有预防虫媒进入实验室的措施。

9-12-4有突发事件的紧急处理预案，有职业暴露后应急预案， 相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。

9-12-5有工作人员在实验室内穿脱工作服或隔离衣的制度、方法与要求。

9-12-6有临床标本采集、运送、交接、处理和保存过程等相应的生物安全制度。

现场查看

9-12-8实验室内通风良好。配备洗手设施、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施耗材，并保证以上设施可正常工作。

9-12-9工作区不能存放食物和日常生活用品。

9-12-10微生物实验室产生病原微生物气溶胶的操作，应在Ⅱ级生物安全柜中进行。生物安全柜安置的位置符合要求。

11-1-2制定有消毒隔离制度，有相应的标准预防措施。

11-1-3制定有对重点部门、重点人群预防接种的制度。

抽查2份处理材料

查血液透析室、医疗废物暂存处

查发热门诊、急诊科

考核医生、护士各1名

10-1-3根据接触医疗废物种类及风险大小的不同，采取适宜、有效的职业卫生防护措施，每年组织1 次健康检查。

查1个病区、病理科、检验科、产科

12-2-2-1医疗废物包装物或者容器符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》。包装袋为黄色，注明“感染性废物”的医疗废物警示标识，不易渗漏、破裂、穿孔，便于搬运和配合周转箱(桶)盛装；

12-2-2-2利器盒为黄色，盒体注明“损伤性废物”的医疗废物警示标识，能防刺穿；

12-2-2-3周转箱(桶)整体为黄色，印制医疗废物警示标识，易清洗消毒，防液体渗漏。

12-2-2-1感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集；

12-2-2-2医疗废物产生地点有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明；

12-2-2-3损伤性废物的处理使用符合要求的利器盒；

12-2-2-4医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理；

12-2-2-5盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面有中文标签，中文标签的内容包括医疗废物产生单位、日期、类别及需要的特别说明等。

12-2-4-1医疗废物在院内运送的时间和路径合理；

12-2-4-2运送医疗废物应使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具；

12-2-4-3每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。

12-2-5-1医疗废物暂存贮存设施、设备应远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送；

12-2-5-2有严密的封闭措施，设专(兼)职人员管理；

12-2-5-3有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；防止渗漏和雨水冲刷；

12-2-5-4易于清洁和消毒；避免阳光直射；

12-2-5-5设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。

12-3-2污水排放限值(日均值)：采用含氯消毒剂消毒的工艺控制要求为：综合医院消毒接触池接触时间≥1h，接触池出口总余氯3～10 mg/L。传染病、结核病医院消毒接触池的接触时间≥1.5h，接触池出口总余氯6.5～10 mg/L。直接排入水体的≤0.5 mg/L。采用其他消毒剂对总余氯不作要求。

12-3-3总余氯监测：经过连续处理装置的污水每日监测不少于2次，经过间歇式处理装置的污水每次排放前均应检测，方法正确。

12-3-4每年接受上级部门抽检2次，检测结果符合标准。

12-3-5如使用臭氧、紫外线、等离子等消毒方式，应按《消毒技术规范》的要求使用和监测，并按设备说明书进行维护和消毒器件的更换。

查看相关资料

13-1-3能持续改进，对不符合医院感染管理要求的建筑能进行必要的整改。