入院病人风险评估表及住院病人危重病情评估表 3

一般资料

初步诊断                                           入院时间                  

入院方式：□步行  □轮椅  □平车   □背入          第   次入院

病史采集、体检：□经管医师  □值班医师  □进修医师  

联络人           电话             与患者关系       态度：□关心 □不关心  □过于关心  □无人照顾            

基

本

情

况

评

估

过敏药物或食物：□无  □有：               

手术外伤史：□无  □有：               

个人特殊嗜好：□无  □有：               

家族遗传及传染病史：□无  □有：               

大小便：□正常  □异常：                   

意识状态：□清楚   □嗜睡   □烦躁    □昏迷    □其它            

自主能力：□正常   □全瘫   □截瘫    □偏瘫    □其它            

.体格检查：T        P         R           BP           体重        

阳性体征：□无  □有：                                                    

重要的辅助检查：□无  □有：                                                    

特殊的阴性体征：□无  □有：                                                          

呼吸系统：□无  □有：                 

消化系统：□无  □有：                 

神经系统：□无  □有：                 

其他：□无  □有：                                                        

其

它

患者及家属注意事项：                                                                

诊疗计划:：                                                                

护理等级：  □特级护理    □一级 护理    □二级 护理   □三级护理

收集资料时间                          

评估医师签名               

住院病人危重病情评估表

科室          床号      姓名               性别       年龄      住院号               

病情变化时评估

患者目前情况：

意识状态：□清楚   □嗜睡   □烦躁    □昏迷    □其它            

自主能力：□正常   □全瘫   □截瘫    □偏瘫    □其它            

.   体格检查：T        P         R           BP           体重        

阳性体征：□无  □有：                                                    

重要的辅助检查：□无  □有：                                                    

特殊的阴性体征：□无  □有：                                           

观察病情：□及时   □不及时  原因                                          

危急值处理：□及时   □不及时  原因                                        

调整治疗方案：□正确   □不正确  理由                                      

上级医师查看病人：□及时   □不及时  原因                                  

执行医嘱：□及时   □不及时  原因                                          

输血：□及时   □不及时  原因                                              

医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时   □不及时  原因                

病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通  □其它 

对心理不稳定患者进行心理干预：□是    □否  原因：                     

会诊：□否   □是   会诊科室（□院内、□院外）                   

转科：□否   □是   □转科、□转院                   

护理等级：  □特级护理    □一级 护理    □二级 护理   □三级护理

出院前评估

意识状态：□清楚   □嗜睡   □烦躁    □昏迷    □其它            

自主能力：□正常   □全瘫   □截瘫    □偏瘫    □其它            

.  体格检查：T        P         R           BP           体重        

阳性体征：□无  □有：                                                    

重要的辅助检查：□无  □有：                                                    

特殊的阴性体征：□无  □有：                                                          

出入院诊断：□符合   □不符合                      

出院时疗效判断：□痊愈  □好转  □转院  □自动出院  □死亡  □其它      

出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是    □否  原因