√好 0做过但一般 ×未做过 年 月 日
| 序号 | 检查范围 | 检查人 | 监督人 | 检查结果 | 备注 |
| 1 | 地面，墙面是否干净整洁，无垃圾，无杂物 | ||||
| 2 | 门窗是否干净整洁无油污水渍，玻璃是否光亮透明 | ||||
| 3 | 炉灶是否干净无污渍，冰箱是否符合存放食品的标准，保持干净无异味，无变质食品 | ||||
| 4 | 打荷台是否干净，餐具及调料摆放统一，餐具是否干净卫生，无油污，调料是否在使用期限内 | ||||
| 5 | 切配台是否干净，砧板、刀、抹布是否清洁卫生，摆放是否在统一协调。下班前有无实行“六常”。 | ||||
| 6 | 油烟排风罩是否干净，卫生，无污渍，无油渍。 | ||||
| 7 | 清洗间摆放是否整齐，干净，美观，菜架清洁，菜筐无遗物，内外洗刷干净，下班前有无实行“六常”。 | ||||
| 8 | 点心房设备摆放是否整齐，干净，无油渍，无灰尘，冰柜无异味，无变质食品。下班前有无实行“六常”。 | ||||
| 9 | 凉菜房设备摆放是否整齐，干净，无油渍，无灰尘，冰柜无异味无变质食品，下班前有无实行“六常”。 | ||||
| 10 | 垃圾区是否干净、摆放整齐，垃圾是否归类摆放 | ||||
| 11 | 宰杀间是否干净，无异味，无杂物，动物内脏是否处理及时，垃圾是否扔进带盖桶内 | ||||
| 12 | 仓库是否干净整洁，物品是否摆放统一，离地隔墙，进出食品是否都在保质期内 | ||||
| 13 | 蒸菜房设备是否摆放统一，卫生是否干净整洁 | ||||
| 14 | 下水沟是否干净，整洁，通畅 |
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