| 建设项目名称 | 单位工程名称 | 建 筑 类 型 | ||||||||||
| 结 构 层 次 | 建 筑 面 积 | 开、竣工日期 | ||||||||||
| 建 设 单 位 | 施 工 单 位 | |||||||||||
| 监 理 单 位 | 设 计 单 位 | |||||||||||
| 施工图审查机构 | 工程质量监督机构 | |||||||||||
| 工 程 地 址 | 联系人（建设） | 电话 | ||||||||||
主 要 节 能 措 施 | 外墙 | 保 温 形 式 | 保温材料种类 | |||||||||
| 选 用 厚 度 | 砌筑砂浆种类 | |||||||||||
| 热工检测情况 | 检 验 批 次 | |||||||||||
| 屋面 | 保温材料种类 | 选 用 厚 度 | ||||||||||
| 热工检测情况 | 检 验 批 次 | |||||||||||
| 外 窗 （门） | 窗 框 型 材 | 窗玻璃材料 | ||||||||||
| 窗玻璃厚度 | 中空空气层 | |||||||||||
| 气密性等级 | ||||||||||||
| 热工检测情况 | 检 验 批 次 | |||||||||||
| 幕 墙 | 选 用 材 料 | |||||||||||
| 热工检测情况 | 检 验 批 次 | |||||||||||
| 架空 楼板 | 保温材料种类 | 选 用 厚 度 | ||||||||||
| 热工检测情况 | 检 验 批 次 | |||||||||||
| 预拌砂浆使用 | 砌筑： （吨） | 粉刷： （吨） | 其它： | |||||||||
| 暧通空调系统选用及计量控温装置 | ||||||||||||
| 绿色建筑、可再生能源应用情况 | ||||||||||||
| 选用 | 外墙材料种类 | 选 用 厚 度 | ||||||||||
| 内墙材料种类 | 选 用 厚 度 | |||||||||||
| 验 收 单 位 意 见 | 建设单位（盖章）： 项目负责人： 年 月 日 | 施工单位（盖章）： 项目经理： 年 月 日 | 监理单位（盖章）： 总监理工程师： 年 月 日 | 设计单位（盖章）： 项目负责人： 年 月 日 | ||||||||
| 市（县）建筑节能办公室备案意见 | 初审： 复审： 审核： 年 月 日 | |||||||||||
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