单位名称：
使用时间：
目 录
员工花名册
特种作业人员登记表
特种设备登记表
安全附件及安全用具登记表
消防器材登记表
员工HSE教育培训记录
周HSE活动记录
HSE隐患整改记录
领导干部安全环保联系点活动记录
应急预案演练记录
查处“三违”行为记录
事故登记表
员 工 花 名 册
| 序号 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 学历 | 参加工作时间 | 本岗工作起始时间 | 职务 （岗位） | 职称 | 备注 |
| 序号 | 姓名 | 性别 | 出生日期 | 证书编号 | 发证机关 | 取证日期 | 有效期 | 备注 |
| 序号 | 设备名称 | 制造单位 | 规格型号 | 编号 | 出厂日期 | 使用日期 | 检验日期 | 下次检验日期 | 登记证号 | 备注 |
| 序号 | 名称 | 编号 | 地点 | 规格 | 数量 | 登记日期 | 负责人 | 周检查情况 | 备注 | ||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | |||||||||
| 序号 | 编号 | 地点 | 消防器材名称 | 规格 | 数量 | 登记日期 | 保管人 | 周检查情况 | 备注 | ||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | |||||||||
| 培训名称 | 授课人 | 时间 | 年 月 日 | |||||||
培 训 内 容 | ||||||||||
| 受教育人 | 考核成绩 | 受教育人 | 考核成绩 | 受教育人 | 考核成绩 | |||||
| 时间 | 年 月 日 | 地点 | 主持人 | ||
| 参加人 | |||||
| 安全经验分享 | |||||
| 活动主题 | |||||
| 活 动 内 容 | |||||
| 检查部位 | 检查内容 | ||||
| 检查人（签名）： | 受检人（签名）： | 检查时间 | 年 月 日 | ||
| 问题及隐患 | 整改要求 | 整改情况 | 复查情况 | ||
整改人（签名）： 年 月 日 | 复查人（签名）： 年 月 日 | ||||
| 联系点名称 | 联系人单位 | 联系人姓名 | |||||||
| 活动内容 | 工作要求 | ||||||||
| 序号 | 查出的问题及隐患 | 整改要求 | 复查情况 | ||||||
| 联系人： 年 月 日 | 受检人： 年 月 日 | 验收人： 年 月 日 | |||||||
| 演练内容 | |||||
| 演练时间 | 地点 | 组织人 | 应参加人数 | 实际参加人数 | |
| 演练情况 | |||||
| 存在问题 | |||||
| 改进措施 | |||||
| 签名 | |||||
| 序号 | 违章人 | 所在班组 | 违章指挥行为 | 检查人 | 检查日期 | 处罚情况 |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | 违章操作行为 | |||||
| 4 | ||||||
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | ||||||
| 10 | ||||||
| 11 | 违反劳动纪律 | |||||
| 12 | ||||||
| 13 | ||||||
| 14 |
| 事故时间 | 年 月 日 时 分 | 地 点 | ||||||||
| 事故类别 | 事故级别 | |||||||||
| 伤亡情况 | 死亡 人，重伤 人，轻伤 人 | 经济损失 | ||||||||
| 伤亡 人员 情况 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 工种 | 是否受过三级教育 | 用工性质 | 伤亡情况 | |||
| 肇事 人员 情况 | ||||||||||
| 事故经过 | ||||||||||
| 原因分析 | ||||||||||
| 整改措施 | ||||||||||
| 处理情况 | ||||||||||
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