| 单位工程名称 | 单元工程量 | ||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | ||||
| 单元工程名称、部位 | 施工日期 | 年 月 日～ 年 月 日 | |||
| 项次 | 工序编号 | 工序质量验收评定等级 | |||
| 1 | 踏步模板安装工序 | ||||
| 2 | 混凝土浇筑工序 | ||||
| 3 | 外观工序 | ||||
| 施工 单位 自评 意见 | 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占＿＿%，且主要工序达到＿＿等级。 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||
| 监理 机构 复核 意见 | 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占＿＿%，且主要工序达到＿＿等级。 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||
| 注：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176—2007的规定。 | |||||
| 单位工程名称 | 工序名称 | |||||||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | |||||||||
| 单元工程名称、部位 | 施工日期 | 年 月 日～ 年 月 日 | ||||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查（测）记录 | 合格数 | 合格率 | |||||
| 主控项目 | 1 | 稳定性、刚度和强度 | 满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求 | |||||||
| 2 | 结构物边线与设计边线 | 外露表面 | 内模板允许偏差-10mm～0；外模板允许偏差0～+10mm | |||||||
| 隐蔽内面 | 允许偏差15mm | |||||||||
| 一般项目 | 1 | 模板平整度、相邻两板面错台 | 外露表面 | 钢模：允许偏差2mm；木模：允许偏差3mm | ||||||
| 隐蔽内面 | 允许偏差5mm | |||||||||
| 2 | 板面缝隙 | 外露表面 | 钢模：允许偏差1mm；木模：允许偏差2mm | |||||||
| 隐蔽内面 | 允许偏差2mm | |||||||||
| 3 | 脱模剂涂刷 | 产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差 | ||||||||
| 4 | 模板外观 | 表面光洁、无污物 | ||||||||
| 施工单位自评意见 | 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 | |||||||||
| 监理机构复核意见 | 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 | |||||||||
| 单位工程名称 | 工序名称 | ||||||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | ||||||||
| 单元工程名称、部位 | 施工日期 | 年 月 日～ 年 月 日 | |||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查（测）记录 | 合格数 | 合格率 | ||||
| 主控项目 | 1 | 入仓混凝土料 | 无不合格料入仓。如有少量不合格料入仓，应及时处理至达到要求 | ||||||
| 2 | 平仓 | 铺设均匀，无骨料集中现象 | |||||||
| 3 | 混凝土振捣 | 无漏振、无超振 | |||||||
| 4 | 混凝土养护 | 表面保持湿润；连续养护时间基本满足设计要求 | |||||||
| 一般项目 | 1 | 积水和泌水 | 无外部水流入，泌水排除及时 | ||||||
| 施工 单位 自评 意见 | 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||||||
| 监理 机构 复核 意见 | 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||||||
| 单位工程名称 | 工序名称 | ||||||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | ||||||||
| 单元工程名称、部位 | 施工日期 | 年 月 日～ 年 月 日 | |||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查（测）记录 | 合格数 | 合格率 | ||||
| 主控项目 | 1 | 表面平整度 | 符合设计要求 | ||||||
| 2 | 形体尺寸 | 符合设计要求或允许偏差±20mm | |||||||
| 3 | 重要部位缺损 | 不允许，应修复使其符合设计要求 | |||||||
| 一般项目 | 1 | 麻面、蜂窝 | 麻面、蜂窝累计面积不超过0.5%。经处理符合设计要求 | ||||||
| 2 | 孔洞 | 单个面积不超过0.01㎡，且深度不超过骨料最大粒径。经处理符合设计要求 | |||||||
| 3 | 错台、跑模、掉角 | 经处理符合设计要求 | |||||||
| 4 | 表面裂缝 | 有短小，不跨层的表面裂缝，已按要求处理 | |||||||
| 施工 单位 自评 意见 | 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||||||
| 监理 机构 复核 意见 | 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||||||
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