备案表（样表）
| 姓名 | 性别 | 年龄 | |||
| 单位或住址 | |||||
| 身份证号 | 联系电话 | ||||
| 参保类型 | 职工医保 居民医保 其他 | ||||
| 医疗机构名称 | |||||
| 申请外购药店名称 | |||||
| 申请人签字（患者或监护人）： | 申请日期： 年 月 日 | ||||
| 药品使用 | 住院 | 住院诊断： | |||
| 入院时间： 年 月 日 | 住院号： | ||||
| 门慢 | 慢特病病种： | ||||
| 申请谈判 药品名称 | 通用名 及规格 | 药品类别 | 抗癌药品[] 非抗癌药品[] | ||
| 抗癌药品[] 非抗癌药品[] | |||||
| 抗癌药品[] 非抗癌药品[] | |||||
| 谈判药品 外购责任 医师意见 | 谈判药品医保支付范围： |
| 当前谈判药品使用方案及总药量： | |
| 当前方案起止时间： 年 月 日至 年 月 日 已使用量： 本次外购药量： | |
| 责任医师签字： 年 月 日 | |
| 医院医保办 审核意见 | 审核人： 医院医保办盖章： 年 月 日 |
1.本表一式三份，参保患者、双通道零售药店、双通道医疗机构各一份；
2.谈判药使用条件的诊断文书，包括诊断证明、影像报告、病理诊断、免疫组化报告、
特殊化验指标结果报告单(其中使用抗肿瘤靶向药物的患者，以基因检测结果为指征的，应提 交具备基因检测技术资质医疗机构出具的基因检测报告结果，以上资料须加盖病案或诊断管理 专用印章)、门诊病历及出院小结等能够证明符合谈判药品使用条件的材料；
3.在下列情况下，发生的谈判药品外购费用不予支付：
(1)未经责任医师开具外购申请和处方到药店购药的；
(2)在非谈判药外购管理医院住院，期间药店外购的；
(3)超出适应症、超出医保支付条件、违规配药等发生的费用；
(4)其他特别规定的。
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