5月院感质量检查通报及持续改进

令狐采学

各科室：

根据医院感染管理要求，本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查，对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对存在问题进行整改，现将情况通报如下：

主要存在问题及得分:

院感办

2016年5月31日

2016年5月份院感质控分析及持续改进记录

一、本月质控重点：

1、对4月份存在问题整改情况进行追踪；

2、组织管理：科室院感组织、制度、职责，院感知识培训

3、消毒灭菌与管理

4、医疗废物管理

5、院感专项检查

二、上月存在问题落实整改

3月份存在问题32项次，整改31项次，整改落实率97%。整改不

到位的科室是骨-神经外科护理。

三、各科室主要存在问题

1、院感监控组织管理及培训：各科室重视医院感染管理，监控小组认真履行职责，定期组织培训及考试，但部分科室院感小组活动记录（院感管理手册）不规范、不及时，如骨科医疗、内一科护理、内四科医疗、急诊科医疗、手术室；部分科室院感知识培训不及时，提问相关内容回答不全，如骨科医疗、内一科医疗、内二科医疗、内三科医疗、内三内四科护理、中医科护理、供应室。

2、消毒灭菌与隔离：本月不存在含氯消毒剂浓度监测不足及监测记录不及时情况；少数科室个别护士进治疗室不戴口罩，如外科护理、内一科护理；少数科室存在物体表面不清洁现象，如急诊科护理、五官科护理、产房、防保科；少数科室存在紫外线消毒记录不及时、不规范，如门诊流产室、检验科；物品超有效期及无消毒标识的科室有儿科护理、血液透析室、口腔科。

3、医疗废物管理：大部分科室医疗废物交接记录及时，按要求分类包装，规范处置，个别科室存在医疗废物交接记录护士签名不及时现象，生活垃圾与医疗废物混放等，如：内一科护理、五官科护理、儿科护理。

4、院感专项督导检查：

本月继续按照《医院感染管理专项督导检查表（县级医院）》相关内容及针对3月底市级院感专家来我院督查时存在的问题进行检查整改。

市院感专家督查时反馈的问题：一是血液透析室速干手消毒剂配备不足，未设置窗口期专用透析机；二是口腔科无菌干棉球打开使用时间超过24小时，小型灭菌器生物监测每月一次不符合要求；三是内窥镜室清洗消毒与诊疗工作未分开，未配备高压水；四是产房布局流程不合理，无隔离分娩及隔离待产室；五是手术室手术器械不符合规范要求，未做到集中供应；六是消毒供应室布局流程不合理。

针对以上存在问题进行整改，因条件所限，除内窥镜室存在问题未整改到位外，其他问题全部整改。

四、院内感染及抗生素使用情况：

本月出院病人1001人次，发生医院感染病例0例，感染率0。

本月接受使用级抗菌药物治疗的住院患者115例，微生物标本送检39例，标本送检率34%；

本月接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者2例，微生物标本送检0例，标本送检率0。

本月未检出多重耐药菌感染病例。

五、环境卫生学监测情况：

5月17日检验科、院感办对医院感染重点科室进行了环境卫生学监测，共采样 31份，包括重点科室物体表面（治疗室工作台面、仪器表面等）采样18份，消毒液采样1份、灭菌物品（手术器械、腹腔镜等）采样6份、消毒后胃镜1份、透析液入、出口、反渗水、置换液各采样1份，阴性对照1份，5月19日检验科监测结果报告，全部合格，合格率31/31×100%=100%。

七、存在问题原因分析：

1、部分科室主任、护士长及院感兼职医生、兼职护士对科室工作人员要求不严格，相关记录不全或不及时。

2、科室因住院病人多，工作繁忙，对院感工作存在制度执行不严格、不到位的情况。

八、整改措施：

1、对检查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对能立即整改的问题立即整改，对不能立即整改的限期整改，并形成书面材料下发科室，进行整改、验证，使院感质量得以持续改进。

2、科室院感质控小组按照医院感染管理相关制度做好院感质控各项工作并做好记录，加强院感知识学习，每月组织一次，并做好记录。

3、严格消毒隔离制度，严格无菌技术操作规程，杜绝差错事故发生。

4、对存在问题整改不到位的科室，院感办协助制定整改措施将存在问题逐步进行整改。

5、注意做好手卫生，防止交叉感染，希望各科室从预防院内感染最简单有效地方法—手卫生开始重点质控，使手卫生依从性不断提高。

6、加强医疗废物管理并规范记录。

7、本月外科医疗、神经外科医疗、中医科医疗、妇产科护理、超声科、心电图室等科室，检查未发现问题，值得表扬，望再接再励，各科室可借鉴学习，共同提高。

院感办

2016年5月31日