1-代理商区域退出申请表最新

来源：动视网责编：小OO 时间：2025-09-26 05:20:06

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导读北京远程视界集团科技有限公司退出申请表声明：以下内容填写必须完整并真实准确，各相关签字负责人应对自己所签署的事项负责！申请人相关事项填写退出区域：交款金额申请人/单位：联系电话：申请人身份证号：联系邮箱：经营（负责）的医院是否交接已发奖励款金额：已发业务款金额法定代表人（或授权代表人）：联系电话：单位地址：单位座机：退出原因（必填）：经营及运营意见/确认是否同意退出？是□否□经营签字：运营（招商）签字：部门负责人意见/确认是否同意退出？是□否□经营总监：运营（招商）经理：省区/事业部意见/确认

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退出申请表

声明：以下内容填写必须完整并真实准确，各相关签字负责人应对自己所签署的事项负责！

申请人相关事项填写	退出区域：		交款金额
	申请人/单位：		联系电话：
	申请人身份证号：		联系邮箱：
	经营（负责）的医院		是否交接
	已发奖励款金额：		已发业务款金额
	法定代表人（或授权代表人）：		联系电话：
	单位地址：		单位座机：
	退出原因（必填）：
经营及运营意见/确认		是否同意退出？是□ 否□ 经营签字：运营（招商）签字：
部门负责人意见/确认		是否同意退出？是□ 否□ 经营总监：运营（招商）经理：
省区/事业部意见/确认		是否同意退出？是□ 否□ 省总签字：事业部：日期：
市场支持部意见/确认		合同及《授权书》是否已收回？是□ 否□ 签字：日期：
财务意见/确认		1、代理商实际退款金额元？ 2、是否收回或收据？是□ 否□ 签字：日期：
分管总裁审批		签字：日期：

备注：1.请退款人手写签字（本人），并附或者收据原件及协议原件原件邮件到公司。

2.已经营医院代理商区域退出，需附经营与运营交接单进行办理。

3.无经营医院代理商区域退出，只需运营部门相关人员签字确认办理。

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