糖尿病护理查房记录1 - 副本

护理病例

      XXX   47床     女性     42岁

                   诊断：1，2型糖尿病

                          2，高脂血症

病情概述：

患者因“口干多饮多尿1+年，加重2月”于2013年7月7日收入我科。

现病史：1年前，患者无明显诱因开始出现口干多饮多尿症状，为平素饮水量的2倍左右，食欲较好，偶伴有头昏不适及头昏症状，不伴视力下降，视力模糊，无肢体麻木感及针刺感，无咳嗽咳痰，无畏寒发热等症状，未予以诊治。2月前，患者上述症状加重，入院查空腹血糖15.45mmol/L，今为进一步治疗，遂入我院，门诊以“2型糖尿病”收入我科。病程中，患者现精神、睡眠尚可，饮食小便如上述，大便正常体重无明显变化。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病病史，否认疫区生活史，否认手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史，否认高血压、冠心病史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居本地，否认吸烟、饮酒史，否认疫区生活史及疫水接触史，否认放射性物质及化学毒物接触史，适龄结婚，育有一女，丈夫与女儿身体康健。月经史：15（4-7/28-30）。

家族史：其大哥和侄子均有“糖尿病”。

体格检查：T:41度，P:88次/分，R:20次/分，BP:122/80。发育正常，营养良好，自主体位，步入病室，神志清，检查配合，对答切题，全身皮肤黏膜未见瘀斑、瘀点、红肿、结节、肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外形正常，毛发分布均匀，双侧瞳孔等大且圆，对光反射灵敏，耳鼻部未见异常分泌物，口唇未见发绀，口腔黏膜未见溃疡，扁桃体未见肿大，颈软、对称，气管居中，甲状腺不大。胸廓外形对称，未见畸胸、桶状胸，未触及胸膜摩檫感，叩诊清音，各肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。于左锁中线与第五肋间交点以内1.0cm可见心尖搏动，未触及心包摩檫感及心前区抬举样搏动，相对浊音界不大，各瓣膜区未闻及心脏杂音及额外心音，腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹未见压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音正常。脊柱及四肢外形正常，未见畸形，活动度可，四肢肌力及肌紧张可，双下肢未见水肿。

存在的护理问题及措施：

1、营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量   与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关

护理措施：

     （1）改善病人饮食结构，少量多餐，饮食要以高蛋白高维生素清淡宜消化补充营养为主

     （2）机体消耗增多，告知病人摄取足够饮食保证热量 ，能吃则吃

     （3）遵医嘱用药，改善胃口、增进食欲

     （4）家属用心搭配饮食，按照病人喜好选择合适的饮食

2、潜在并发症：糖尿病足

护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况；

          (2)密切观察足部皮肤、黏膜状况有无发绀、湿冷；

          (3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。

3、潜在并发症：低血糖

护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况；

          (2)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。

4、潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷

护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况；

          (2)密切观察皮肤、黏膜状况有无发绀、肢端湿冷；

          (3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。

5、焦虑：与健康状况的改变、病情危重有关

护理措施：(1)关心体贴病人。

          (2)与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行肢体功能锻炼，合理用药，减轻症状增强战胜疾病的信心。

6、活动无耐力：与血糖升高有关。

护理措施：（1）根据病人病情制定个体化锻炼计划，合理休息，适度运动。

         （2）血糖升高，降低时瞩患者卧床休息，改善循环，减少氧耗。

         （3）高蛋白高维生素饮食，保证足够热量

7、有体液不足的危险  与血糖增高、尿渗透压增高有关

护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况；

          (2)密切观察出入量；

          (3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。

8、生活自理缺陷   与视力障碍有关

护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况；

          (2)密切观察视力状况；

          (3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。

9、知识缺乏：与病员及家属缺乏疾病相关知识有关

护理措施：

（1）讲解糖尿病疾病的相关知识， 耐心解释家属及患者的提问

（2）讲解治疗和护理，讲解静脉用药、口服用药的作用，鼓励病人参与护理治疗， 强调饮食与运动的重要性.