（** 公司[201* ]质报 号）
合同名称：**区***河**工程 第*标段 合同编号：
致： ****监理有限公司第*监理部
12+400～12+500右岸第一层土料碾压筑堤 □工序/√单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附： □ 工序施工质量评定表
□ 工序施工质量检查、检测记录
√ 土料碾压筑堤 单元工程施工质量评定表
√ 土料碾压筑堤 单元工序施工质量检查、检测记录
承 包 人： *****公司 ***河治理工程第***标段
质检负责人：
| 日 期： 年 月 日 | |
| 监理机构意 见 | 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 附件：监理复核支持材料。 监 理 机 构： ****监理有限公司第*监理部 监理工程 师： 日 期： 年 月 日 |
水利水电工程
表4.2 土料碾压筑堤单元工程施工质量验收评定表
| 单位工程名称 | *****公司 ***河治理工程第***标段 | 单元工程量 | 107.15m3 | |||
| 分部工程名称 | 提防工程 | 施工单位 | *****集团有限公司 | |||
| 单元工程名称、部位 | 土料碾压筑堤单元工程 12+400~12+500右岸第一层 | 施工日期 | 年 月 日～ 年 月 日 | |||
| 项次 | 工序名称 | 工序质量验收评定等级 | ||||
| 主要工序 | 1 | 土料碾压工序 | 优良 | |||
| 一般工序 | 1 | 土料摊铺工序 | 合格 | |||
| 施工单位自评意见 | 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占50.0%，主要工序达到优良等级。 单元工程质量等级评定为：优良 （签字，加盖公章） 年 月 日 | |||||
| 监理机构复核评定意见 | 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占＿＿%，主要工序达到＿＿等级。 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 | |||||
| 注：重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176—2007规定。 | ||||||
（** 公司[201* ]质报 号）
合同名称：**区***河**工程 第*标段 合同编号：
致： ****监理咨询有限公司第*监理部
12+400～12+500右岸土料摊铺√工序/ 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附： √ 土料摊铺 工序施工质量评定表
√ 土料摊铺 工序施工质量检查、检测记录
单元工程施工质量评定表
单元工序施工质量检查、检测记录
承 包 人： *****公司 ***河治理工程第***标段
质检负责人：
| 日 期： 年 月 日 | |
| 监理机构意 见 | 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 附件：监理复核支持材料。 监 理 机 构： ****监理咨询有限公司第*监理部 监理工程 师： 日 期： 年 月 日 |
水利水电工程
表4.2.1 土料摊铺工序施工质量验收评定表
| 单位工程名称 | 合同名称 | 工序名称 | 土料摊铺工序 | ||||||
| 分部工程名称 | 提防工程 | 施工单位 | 施工单位（合同） | ||||||
| 单元工程名称、部位 | 土料碾压筑堤单元工程 12+400~12+500右岸筑堤第一层 | 施工日期 | 年 月 日～ 年 月 日 | ||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查（测）记录或备查资料名称 | 合格数 | 合格率 | ||||
| 主控项目 | 1 | 土块直径 | 符合表5.0.5-2的要求 | 经检查，无坚硬土块，且粒径小于15cm | 100% | ||||
| 2 | 铺土厚度 | 符合碾压试验或表5.0.5-2的要求；允许偏差为-5.0～0cm | 铺料厚度，实测值（cm）:14 25 30 34 | 4 | 100% | ||||
| 一般项目 | 1 | 作业面分段长度 | 人工作业不小于50m；机械作业不小于100m | 机械作业分段长度不小于100m | 90% | ||||
| 2 | 铺填边线超宽值 | 人工铺料大于10cm；机械铺料大于30cm 设计值7.70~10.43m | 机械铺料，铺料边线实测值（m）左侧：4.99 5,27 5.36 5.46右侧：4.97 5.26 5.39 5.48 | 7 | 87.5% | ||||
| 防渗体：0～10cm | / | / | / | ||||||
| 包边盖顶：0～10cm | / | / | / | ||||||
| 施工单位自评意见 | 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率87.5%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||||||
| 监理机构复核评定意见 | 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为 （签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||||||
| （C5-1） | 编 号 | |||||||||
| 工 程 名 称 | 合同名称 | |||||||||
| 施 工 单 位 | 合同名称 | |||||||||
| 隐 检 部 位 | 12+400~12+500右岸筑堤第一层 | 隐 检 项 目 | 土料摊铺工序 | |||||||
| 隐 检 内 容 | 1.土块粒径（土块粒径不大于15cm） 2.铺料厚度（虚铺不大于40cm） 3.机械作业（作业长度不小于100m） 4.铺料边线超宽值（机械铺料大于30cm） 填 表 人： | |||||||||
| 检 查 结 果 及 处 理 意 见 | 检查日期： 年 月 日 | |||||||||
| 复 查 结 果 | 复查人： 复查日期： 年 月 日 | |||||||||
| 建 设 单 位 | 监 理 单 位 | 设 计 单 位 | 施 工 单 位 | |||||||
| 注：本表由施工单位填报，检查小组（或委托监理）签署检查结果及处理意见。 | ||||||||||
| （C6-1） | 编 号 | |||
| 工 程 名 称 | 合同名称 | 施 工 单 位 | 合同名称 | |
| 检 查 项 目 | 土料摊铺 | 自 检 部 位 | 12+400~12+500右岸筑堤第一层 | |
| 检 查 内 容 | 1. 土块粒径（土块粒径不大于15cm） 2. 铺料厚度（不大于40cm） 3. 机械作业（作业长度不小于100m） 4. 铺料边线超宽值（机械铺料大于30cm） | |||
| 自 检 结 果 | 1. 经检查，无坚硬土块，且粒径小于15cm 2. 铺料厚度（不大于40cm），检测4点，合格4点，合格率100%，实测值（cm）：14 26 31 35 3. 机械作业，作业作业长度不小于100m 4. 铺料边线超宽值，检测8点，合格7点，合格率87.5%，实测值（m）： 左侧（设计值3.85~5.22m）：4.98 5.28 5.36 5.47 右侧（设计值3.85~5.22m）：4.97 5.27 5.41 5.48 自检人： 自检合格，向施工队报验 年 月 日 时 | |||
| 复 检 结 果 | 1. 经检查，无坚硬土块，且粒径小于15cm 2. 铺料厚度（不大于40cm），检测4点，合格3点，合格率100%，实测值（cm）：14 26 31 36 3. 机械作业，作业作业长度不小于100m 4. 铺料边线超宽值，检测8点，合格7点，合格率87.5%，实测值（m）： 左侧（设计值3.85~5.22m）：4.97 5.26 5.36 5.47 右侧（设计值3.85~5.22m）：4.97 5.25 5.40 5.49 复检人： 复检合格，向质检员报验 年 月 日 时 | |||
| 终 检 结 果 | 1.经检查，土块粒径均小于15cm，无坚硬土块。 2.铺料厚度不大于40cm，检测4点，合格4点，合格率100%，实测值（cm）：14 25 30 34 3.机械作业段长度为100m 4.铺料边线超宽值，检测8点，合格7点，合格率87.5%，实测值（m）： 左侧：4.99 5.27 5.36 5.46 右侧：4.97 5.26 5.39 5.48 终检人： 终检合格，向监理报验 年 月 日 时 | |||
| （C4-1） | 编 号 | ||||||
| 工 程 名 称 | **区***河**工程第*标段 | ||||||
| 施 工 单 位 | ****集团有限公司 | ||||||
| 复核部位 | 右岸12+400~12+500筑堤第一层 | 复核日期 | |||||
| 仪器名称、型号 | 仪器名称及编号 | 仪器检定日期 | 检测日期 | ||||
| 复核内容（文字及草图）： | |||||||
| 复核结论： 经复核，测量结果符合《水利水电工程施工测量规范》（SL52-93）的要求 | |||||||
| 技术负责人 | 复核人 | 施测证号 | 施测人 | 施测证号 | |||
（** 公司[201* ]质报 号）
合同名称：**区***河**工程 第*标段 合同编号：
致： ****监理有限公司第*监理部
12+400～12+500右岸第一层土料碾压√工序/ 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附： √ 土料碾压 工序施工质量评定表
√ 土料碾压 工序施工质量检查、检测记录
单元工程施工质量评定表
单元工序施工质量检查、检测记录
承 包 人： *****公司 ***河治理工程第***标段
质检负责人：
| 日 期： 年 月 日 | |
| 监理机构意 见 | 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 附件：监理复核支持材料。 监 理 机 构： ****监理咨询有限公司第*监理部 监理工程 师： 日 期： 年 月 日 |
水利水电工程
表4.2.2 土料碾压工序施工质量验收评定表
| 单位工程名称 | *****公司 ***河治理工程第***标段 | 工序名称 | 土料碾压工序 | ||||||
| 分部工程名称 | 提防工程 | 施工单位 | *****集团有限公司 | ||||||
| 单元工程名称、部位 | 土料碾压筑堤单元工程 12+400~12+500右岸筑堤第一层 | 施工日期 | 年 月 日～ 年 月 日 | ||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查（测）记录或备査资料名称 | 合格数 | 合格率 | ||||
| 主控项目 | 1 | 压实度或相对密度 | 符合设计要求和SL634—2012第5.0.7条的规定 压实度不小于0.92 干密度不小于1.49g/cm3 | 干密度实测值（单位g/cm3） 1.54 | 1 | 100% | |||
| 一般项目 | 1 | 搭接碾压宽度 | 平行堤轴线方向不小于0.5m；垂直堤轴线方向不小于3.0m | 搭接碾压宽度垂直堤轴线方向，检测4点，实测值（m）： 3.30 3.29 3.20 3.26 | 4 | 100% | |||
| 2 | 碾压作业程序 | 应符合堤防施工规范SL260-98的规定 | 碾压机械行走方向平行于堤轴线，碾压方法采用进退错距法。 | 100% | |||||
| 施工单位自评意见 | 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率100 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：优良 （签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||||||
| 监理机构复核评定意见 | 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||||||
| （C5-1） | 编 号 | ||||||||
| 工 程 名 称 | *****公司 ***河治理工程第***标段 | ||||||||
| 施 工 单 位 | *******集团有限公司 | ||||||||
| 隐 检 部 位 | 12+400~12+500右岸筑堤第一层 | 隐 检 项 目 | 土料碾压 | ||||||
| 隐 检 内 容 | 1.压实度（黏性土碾压筑堤干密度不小于1.49g/cm3） 2.搭接碾压宽度：平行于堤轴线方向不小于0.5m，垂直堤轴线方向不小于3.0m 3.碾压作业程序：碾压机械方向平行于堤轴线，振动碾采用进退错距法，碾迹搭接宽度大于10cm 填 表 人： | ||||||||
| 检 查 结 果 及 处 理 意 见 | 检查日期： 年 月 日 | ||||||||
| 复 查 结 果 | 复查人： 复查日期： 年 月 日 | ||||||||
| 建 设 单 位 | 监 理 单 位 | 设 计 单 位 | 施 工 单 位 | ||||||
| 注：本表由施工单位填报，检查小组（或委托监理）签署检查结果及处理意见。 | |||||||||
| （C6-1） | 编 号 | |||
| 工 程 名 称 | *****公司 ***河治理工程第***标段 | 施 工 单 位 | *******集团有限公司 | |
| 检 查 项 目 | 土料碾压 | 自 检 部 位 | 右岸12+400~12+500筑堤第一层 | |
| 检 查 内 容 | 1.压实度（黏性土碾压筑堤干密度不小于1.49g/cm3） 2.搭接碾压宽度：平行于堤轴线方向不小于0.5m，垂直堤轴线方向不小于3.0m 3.碾压作业程序：碾压机械性走方向平行于堤轴线，振动碾采用进退错距法，碾迹搭接宽度大于10cm | |||
| 自 检 结 果 | 1.搭接碾压宽度，垂直堤轴线方向大于3.0m，检测4点，合格4点，合格率100%，实测值（m）：3.33 3.31 3.24 3.24 2.碾压作业程序：碾压机械行走方向，平行于堤轴线，采用进退错距法，碾迹搭接宽度大于10cm，符合《提防工程施工规范》（SL260—2014）的要求 自检人： 年 月 日 时 | |||
| 复 检 结 果 | 1.压实度（黏性土碾压筑堤干密度不小于1.49g/cm3） 2.搭接碾压宽度：垂直堤轴线方向大于3.0m，检测4点，合格4点，合格率100%，实测值（m）：3.32 3.30 3.22 3.24 3.碾压作业程序：碾压机械行走方向，平行于堤轴线，采用进退错距法，碾迹搭接宽度大于10cm，符合《提防工程施工规范》（SL260—2014）的要求 复检人： 年 月 日 时 | |||
| 终 检 结 果 | 1.压实度设计值不小于0.92，碾压干密度不小于1.49g/cm3，检测1点，合格1点，合格率100%，实测值：1.54g/cm3，符合设计要求 2.搭接碾压宽度，垂直堤轴线大于3.0m，检测4点，合格4点，合格率100%，实测值（m）：3.30 3.29 3.20 3.26 3.碾压作业程序：碾压机械行走平行于堤轴线，碾压方法采用进退错距法。 终检人： 年 月 日 时 | |||
工程名称： 单位编号： 委托单号：
取样地点： 送（取）样日期： 试验编号：
委托单位： 试验委托人：
| 试样编号 | 野外取样编号 | 野外取样位置 | 取样高程 | 湿密度 | 含水率 | 干密度 | 备注 |
| ρ | ω | ρd | |||||
| M | g/cm3 | % | g/cm3 | ||||
| 29 | / | 12+476 | 40.47 | 1.66 | 8.0 | 1.54 | |
| 检验依据 | SL237-1999 | ||||||
| 批准 | 审核 | 试验 | |||||
| 试验单位 | |||||||
| 报告日期 | |||||||
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