2018年临床助理医师《儿科学》精华知识点(1)

2017年临床执业医师考试告一段落，2018年临床助理医师复习期已经开始！基础知识的复习将是临床执业医师备考中非常重要的一环，也是决定成败的！2018年临床执业备考医学教育网陪伴！2018年临床助理医师《儿科学》精华知识点汇总，希望对大家复习有帮助！

支气管哮喘

支气管哮喘的治疗

(一)去除病因

(二)控制发作

1.支气管扩张剂

(1)拟肾上腺素类药物：常用药物有①沙丁胺醇(舒喘灵);②特布他林(舒喘宁、喘康速);③克仑特罗(氨哮素)。吸入治疗为首选。

(2)茶碱类药物：氨茶碱，缓释茶碱。

(3)抗胆碱药物：异丙托溴铵。

2.糖皮质激素类：治疗哮喘的首选药物。

(1)吸入疗法：倍氯米松，布地奈德。

(2)口服用药：病情较重者短期治疗。

3.抗生素：伴有呼吸道细菌感染者加用。

(三)哮喘持续状态的处理

1.吸氧：氧浓度40%，维持PaO270～90mmHg。

2.补液及纠正酸中毒：补1/5张含钠液，用碳酸氢钠纠正酸中毒。

3.糖皮质激素类药物静脉滴注：氢化可的松或甲泼尼龙。

4.支气管扩张剂：①沙丁胺醇雾化剂吸入每1～2小时1次;②氨茶碱静脉滴注;③上述治疗效果不佳，可用沙丁胺醇静脉注射。

5.异丙肾上腺素：上述治疗无效者试用每分钟0.1μg/kg静滴。

6.镇静剂：水合氯醛灌肠。

7.机械呼吸：①严重的持续性呼吸困难;②呼吸音减弱，随之哮鸣音消失;③呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限;④意识障碍，甚至昏迷;⑤吸入40%的氧而发绀仍无改善，PaCO2≥65mmHg。

支气管哮喘的预防

(一)自我教育管理：

(二)预防复发

1.免疫治疗

(1)脱敏疗法

(2)免疫调节治疗：可用胸腺肽及中药等。

2.色甘酸钠:宜在好发季节前1个月开始用药。

3.酮替芬

4.激素类气雾剂吸入能使哮喘缓解的患儿应继续维持量吸入6～24个月。

麻疹

麻疹的病因及临床表现

(一)病因：麻疹患者是唯一传染源。接触麻疹后7天至出疹后5天均有传染性。飞沫传播为主。

(二)临床表现：典型麻疹可分为以下四期

1.潜伏期：接触后10～14天，最长可4周。

2.前驱期： 一般为3～4天。特点：

①低-中度发热，体温无一定热型;

②上呼吸道及眼部炎症引起眼睑水肿、眼泪增多及畏光等;

③麻疹粘膜斑(又称Koplik斑)。

3.出疹期：多在发热后3～4天出现皮疹，出疹时发热更高。皮疹开始见于耳后、颈部，红色斑丘疹。

4.恢复期：出疹3～4天后，皮疹开始消退，消退顺序与出疹顺序相同。疹退后皮肤有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，7～10天痊愈。

麻疹的并发症及治疗

(一)并发症

1.呼吸道：喉炎、支气管炎、肺炎。肺炎最常见。

2.心肌炎。

3.神经系统：麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎。

4.结核病恶化，营养不良与维生素A缺乏症。

(二)治疗：加强护理，对症治疗，预防感染。

麻疹的预防：关键是接种麻疹疫苗。

1.控制传染源：隔离至出疹后5天，合并肺炎者至出疹后10天。接触麻疹的易感者检疫3周(重点)。

2.切断传播途径：通风消毒，避免与病人接触。

3.被动免疫：接触麻疹5天内给予免疫球蛋白。

4.主动免疫：麻疹减毒活疫苗接种，初种年龄为8个月。

结核病的概论

一、病因

肺结核最常见，对人致病的多为人型结核菌。开放性肺结核患者是主要传染源，呼吸道为主要传染途径。

二、结核菌素试验：结核感染后4-8周可呈阳性。

(一)试验方法：皮内注射0.1ml含5个结核菌素单位的纯蛋白衍生物(PPD),48～72小时观测结果，硬结平均直径不足5mm为阴性，≥5mm为阳性( );10～19mm为中度阳性( )，≥20mm为强阳性，局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应( )。

(二)临床意义

1.阳性反应①曾种过卡介苗;②3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶;④小儿结核菌素试验强阳性者，示体内有活动性结核病;⑤在两年以内由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增大至大于10mm，而且增大的幅度大于6mm，表示新近有感染。

2.阴性反应①未感染过结核;②初次感染4～8周内;③假阴性反应;④技术误差或所用结核菌素已失效。

原发型肺结核

原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。

一、病理

基本病变为渗出、增殖与坏死。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞。坏死的特征性改变为干酪样改变。

病理转归：

1.吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结(隐伏或痊愈)。最常见。

2.进展：

①原发病灶扩大，产生空洞;

②支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎。

③支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿。

④结核性胸膜炎。

3.恶化：血行播散，导致急性栗粒性肺结核或全身栗粒性结核病。

原发型肺结核的临床表现

症状：低热、纳差、疲乏、盗汗等。咳嗽、轻度呼吸困难。眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑，压迫症状。

体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。婴儿可伴肝脾大。

原发型肺结核的诊断和鉴别诊断

(一)临床表现：除上述症状及体征外，详细询问卡介苗接种史及结核接触史;有无卡介苗瘢痕。

(二)结核菌素试验：强阳性或由阴性转为阳性应做有关检查。

(三)X线检查

1.原发综合征：肺内原发灶大小不一。典型“双极影“少见。

2.支气管淋巴结结核：①炎症型;②结节型;③微小型。

(四)纤维支气管镜检查：

1.肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。

2.粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。

3.在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。

4.淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘。

原发型肺结核的治疗

(一)无症状或症状不多的原发性肺结核①杀死病灶中结核菌;②防止血行播散。异烟肼配合利福平或乙胺丁醇，疗程9～12个月。

(二)活动性原发型肺结核：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺应用2～3个月后以异烟肼、利福平或乙胺丁醇维持。异烟肼疗程12～18个月，利福平或乙胺丁醇疗程6～12个月。

结核性脑膜炎

结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一型。多见于3岁以内婴幼儿。

一、病理

结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。炎性渗出物易在脑底诸池聚集。常见第7、3、4、6、2对颅神经障碍，可有急性动脉炎、脑实质病变、脑室管膜炎、脑积水。

二、临床表现

(一)早期(前驱期)：1～2周。性格改变和结核中毒症状。

(二)中期(脑膜刺激期)：1～2周。颅内压增高表现头痛、呕吐、嗜睡、惊厥;颅神经障碍。

(三)晚期(昏迷期)：1～3周。昏迷、惊厥频繁发作。

三、诊断

(四)病史：结核接触史，卡介苗接种史，近期急性传染病史。

(五)临床表现：性格改变，结核中毒症状，颅压高表现。

(六)脑脊液检查：压力增高，外观毛玻璃样，留膜可找到结核菌。白细胞50～500×106/L，分类淋巴细胞为主，糖氯化物降低，蛋白增高。

(七)X线检查：约85%的患儿胸片有结核病改变，90%为活动性病变，48%呈粟粒性肺结核。

(八)脑CT扫描：基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑积水或早期局灶性梗塞。

(九)结核菌素试验：阳性对诊断有帮助，但50%患儿呈阴性反应。

四、鉴别诊断

(一)化脓性脑膜炎：重点鉴别点是脑脊液检查，结合病史、临床表现及其他检查综合分析。

(二)隐球菌脑膜炎：起病更缓慢，颅高压症状显著，视力障碍及视神经乳头水肿更常见，墨汁染色可见隐球菌。

(三)病毒性脑炎：起病急，脑脊液糖和氯化物正常。

五、治疗

(一)一般疗法：休息、护理、合理营养。

(二)控制炎症

1.强化治疗阶段：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素应用3～4个月。

2.巩固治疗阶段：异烟肼、利福平或乙胺丁醇。总疗程〉12个月或脑脊液正常后6个月。利福平或乙胺丁醇9～12个月。

(三)降低颅内高压

1.脱水剂：20%甘露醇。

2.利尿剂：乙酰唑胺。

3.侧脑室穿刺引流，腰穿减压和鞘内注药，脑外科治疗。

(四)对症治疗：控制惊厥、维持电解质平衡。

(五)糖皮质激素常用泼尼松，疗程8～12周。

小儿解剖、生理特点

小儿解剖特点

新生儿及婴儿口腔粘膜薄嫩，唾液分泌少，易受损伤和细菌感染。常发生胃食管反流，胃呈水平位，贲门括约肌发育不成熟，幽门括约肌发育良好，易发生溢奶及呕吐，胃容量出生是30～60ml，1～3月90～130ml，1岁时达250～300ml。小儿肠管相对比成人长，易发生肠扭转和肠套叠。年龄愈小，肝脏相对愈大。婴儿不易发生肝硬化。

小儿解剖特点

新生儿及婴儿口腔粘膜薄嫩，唾液分泌少，易受损伤和细菌感染。常发生胃食管反流，胃呈水平位，贲门括约肌发育不成熟，幽门括约肌发育良好，易发生溢奶及呕吐，胃容量出生是30～60ml，1～3月90～130ml，1岁时达250～300ml。小儿肠管相对比成人长，易发生肠扭转和肠套叠。年龄愈小，肝脏相对愈大。婴儿不易发生肝硬化。

小儿呼吸系统解剖特点

呼吸系统以环状软骨下缘为界划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉;下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。

1.上呼吸道

婴幼儿鼻腔狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，易于感染，后鼻腔易堵塞而发生呼吸与吮奶困难。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连接，鼻窦口相对大，急性鼻炎常导致鼻窦炎。

咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。咽扁桃体6个月内已发育，腭扁桃体至1岁末逐渐增大，4～10岁发育达高峰，青春期逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿。小儿喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门裂相对狭窄，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声嘶和呼吸困难。

2.下呼吸道

婴幼儿的气管、支气管较狭窄，软骨柔软，缺乏弹力组织，粘膜血管丰富，纤毛运动较差，易因感染而充血、水肿，分泌物增加，导致呼吸道阻塞。左支气管细长、位置弯斜，右支气管粗短，为气管直接延伸。

小儿肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺的含血量丰富而含气量相对较少，故易于感染，易引起间质性炎症、肺气肿或肺不张等。

3.胸廓

婴幼儿胸廓短、呈桶状;肋骨呈水平位，膈肌位置较高;呼吸肌不发达，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分地扩张，通气和换气，易因缺氧和二氧化碳潴留而出现青紫。小儿纵隔相对较大，纵隔周围组织松软，在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。

　急性上呼吸道感染病因

主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病毒所致者占90%以上，主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等。病毒感染后，亦可继发细菌感染。

急性上呼吸道感染临床表现

年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。

1.一般类型上感

常于受凉后1～3天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适、发热等。婴幼儿可骤然起病，高热、纳差、咳嗽、可伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。部分患儿发病早期出现脐周阵痛，与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系膜淋巴结炎有关。体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大。肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。病程约3～5天。

2.两种特殊类型上感

(1)疱疹性咽峡炎

病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。急起高热，咽痛，流涎等。体查可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程1周左右。

(2)咽-结合膜热

病原体为腺病毒3、7型。常发生于春夏季节。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，颈部、耳后淋巴结肿大。病程1～2周。

急性上呼吸道感染鉴别诊断

1.流行性感冒：为流感病毒、副流感病毒所致。有明显流行病史。全身症状重。

2.急性传染病早期：如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳等，应结合流行病学史，临床表现及实验室资料等综合分析并观察病情演变加以鉴别。

3.急性阑尾炎：腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。

急性上呼吸道感染的治疗

1.一般治疗：休息、多饮水;注意呼吸道隔离;预防并发症。

2.病因治疗：三氮唑核苷(病毒唑)，疗程3～5日。如继发细菌感染可用抗生素，常用者有青霉素。如证实为溶血性链球菌感染，或既往有风湿热肾炎病史者，青霉素疗程应为10～14日。

3.对症治疗

①高热：可口服对乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、温湿敷或醇浴降温;如发生高热惊厥者可予镇静、止惊等处理;

②咽痛：可含服咽喉片。

肺炎的分类

1.病理分类：支气管肺炎(小儿最常见)、大叶性肺炎、间质性肺炎等。

2.病因分类：

病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒居首位。

细菌性肺炎：有肺炎链球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及军团菌等。

支原体肺炎：肺炎支原体所致。

衣原体肺炎：沙眼衣原体或肺炎衣原体。

真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌等。

原虫性肺炎：卡氏肺囊虫为主。

非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎等。

3.病程分类：急性(1月以内)、迁延性(1～3月)、慢性(3月以上)。

4.病情分类：(1)轻症：呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。(2)重症：除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显。

5.发生肺炎的地区分类：

社区获得性肺炎：院外或住院48小时内发生的肺炎;

院内获得性肺炎：住院48小时后发生的肺炎。

支气管肺炎的辅助检查

(1)病原学检查

①病毒分离，其他病原体的分离培养;②病原特异性抗原检测;③病原特异性抗体检测：急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测有4倍升高，对诊断有重要意义。急性期特异性IgM测定有早期诊断价值;④聚合酶链反应(PCR)或特异性基因探针检测病原体DNA;⑤细菌培养。

(2)外周血检查

白细胞检查;C反应蛋白(CRP);四唑氮蓝试验(NBT)。

(3)胸部X线检查：肺纹理增强，点片状阴影。

(4)血气分析

支气管肺炎的治疗

(1)一般治疗

空气流通，室温维持在20℃左右，温度以60%为宜。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。避免交叉感染。

(2)病原治疗

用抗生素之前细菌培养及药敏试验;用肺组织浓度高的药物;重者静脉联合用药。

肺炎链球菌：青霉素、羟氨苄青霉素，红霉素。

金黄色葡萄球菌：苯唑西林、氯唑西林钠、万古霉素、利福平。

流感嗜血杆菌：阿莫西林加克拉维酸。

大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松或头孢噻嗪;绿脓杆菌替卡西林加克拉维酸。

肺炎支原体和衣原体：大环内酯类。

用药时间应持续至体温正常后5～7日，症状基本消失后3天，支原体肺炎至少用药2～3周。葡萄球菌肺炎一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。

抗病毒治疗：三氮唑核苷;干扰素;聚肌胞;乳清液。

(3)对症治疗

氧疗：鼻前庭导管，氧流量为0.5～1L/min;氧浓度不超过40%;面罩给氧，氧流量为2～4L/min，氧浓度为50～60%。若出现呼吸衰竭，应用人工呼吸器

保持呼吸道通畅：祛痰剂;复方甘草合剂;雾化吸入;支气管解痉剂;保证液体摄入量，有利于排痰。

(4)心力衰竭的治疗：除镇静、给氧外，必要时可用洋地黄制剂。

(5)腹胀的治疗：伴低钾血症者及时补钾;如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，亦可用酚妥拉明(0.5mg/kg)，溶于5%葡萄糖20ml静滴。

(6)感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗。纠正水、电解质与酸碱平衡。

(7)肾上腺皮质激素的应用适应证：中毒症状明显;严重喘憋或呼吸衰竭;伴有脑水肿、中毒性脑病、感染中毒性休克等;胸膜有渗出的病例。

(8)并存症和并发症的治疗：对并发脓胸、脓气胸者及时抽脓抽气。遇下列情况则考虑胸腔闭式引流：年龄小，中毒症状重;脓液粘稠，经反复穿刺排脓不畅者;张力性气胸。