常用护理诊断与护理措施(1)

(一） 营养失调：高于机体需要量

【定义】

　　个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。

【诊断依据】

主要依据：

1、形体改变(超重或肥胖)

2、按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%-20%

3、不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯

次要依据：

1、把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等

2、代谢紊乱

3、活动量少

【护理措施】

1、与患者/家属共同探讨患者可能会导致肥胖的原因。

2、讲解基本饮食知识，使患者认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。

3、与医师共同制定患者饮食计划及减肥措施，指导患者记录在一周内每天的食谱。

4、指导患者选择食物，鼓励患者改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。

5、鼓励患者实施减轻体重的行为。

（二） 营养失调：低于机体需要量

【定义】

　　非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。

【诊断依据】

主要依据：

1、形体改变

2、按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%-20%或更多

次要依据：

1、不能获得足够的食物

2、有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食

3、各种引起厌恶进食的患者

4、不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍

5、缺乏饮食知识

【护理措施】

1、监测并记录患者的进食量

2、按医嘱使用能够增加患者食欲的药物

3、和营养师一起商量确定患者的热量需要，制定患者饮食计划

4、根据患者的病因制定相应的护理措施

5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲

6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境

（三）便秘

【定义】

　　个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干、硬便。

【诊断依据】

主要依据：

1、干、硬的粪便

2、排便次数少于每周三次

次要依据：

1、肠蠕动减弱音

2、自述在直肠部有饱满感和下坠感

3、腹部可触及硬块

4、活动量减少

可能出现现象： 腹痛、食欲减退、 背痛或头痛、日常生活受干扰、使用缓泻剂

【护理措施】

1、增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。

2、鼓励每天至少喝1500-2000ml的液体（水、汤、饮料）。

3、鼓励患者适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。

4、建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便。

5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。

6、患者排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。

7、交待可能会引起便秘的药物。

8、指导患者进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。

9、向患者解释长期使用缓泻剂的后果。

10、记录大便的次数和颜色、形状。

（四）腹泻

【定义】

　　个体处于正常的排便习惯有改变的状态，其特征为频繁排出松散的水样、不成型便。（个体的正常排便习惯的改变，其特征为排便次数增多，大便呈松散的、不成形的或水样便。）

【诊断依据】

主要依据：

1、排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上

2、腹部疼痛

次要依据：

1、食欲下降

2、恶心、腹部不适

3、体重下降

【护理措施】

1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。

2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。

3、观察并记录患者肛门皮肤情况，有无里急后重感。

4、评估患者脱水体征。

5、注意消毒隔离，防止交叉感染。

6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。

7、按医嘱给患者用有关药物。

8、按医嘱给患者补足液体和热量。

9、告诉患者有可能导致腹泻的药物。

10、指导患者良好卫生生活习惯。

（五）功能性尿失禁

【定义】

　　是指个体处于由于力或难以及时到达卫生间而尿失禁的一种状态。

【诊断依据】

主要依据：（一定存在）在到达厕所之前或途中尿失禁

【护理目标】

1、确定是否还有其他原因引起的尿失禁（如：压力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染）。

2、评估感官/认知障碍。

3、评估运动/移动障碍。

4、减少环境障碍：

（1）妨碍物，照明灯光和距离。

（2）适当的马桶高度和方便抓握的栏杆。

5、如果需要，在厕所和床之间提供一个便器。

6、对于有认知障碍的患者，分别在每2h，在饭后和睡前提醒上厕所。

7、对于上肢功能有障碍的患者：

（1）评估患者脱、换衣服的能力。

（2）宽松的衣服便于患者把握控制。

（3）如果必要提供穿衣帮助。

8、评估家中卫生间设施。

9、对老年人的护理措施：

（1）强调尿失禁并非在年老时是不可避免的事。

（2）解释不要因为害怕尿失禁而液体的摄入。

（3）解释不要到口渴时才饮水。

（4）教他们晚上上厕所，必要时采用比较方便的方式，考虑使用便器、椅或尿壶。

（六）压迫性尿失禁

【定义】

　　是指个体在腹内压力增加时立即无意识地排尿的一种状态。

【诊断依据】

主要依据：主诉或观察到当站立、打喷嚏、咳嗽、跑步或提重物而导致尿滴出的现象（通常少于50ml）

次要依据：尿频、尿急

【护理措施】

1、评估排泄/尿失禁以及液体摄入型态。

2、向患者解释无力的盆底肌对控制排尿的影响。

3、教育患者正确的认识骨盆底肌肉，并通过锻炼加强它们的力量。

（1）对于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收紧你的肛门肌，而不要收紧你的腿肌和腹肌。

（2）对于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收缩肌肉（前后）4秒钟，然后放松；这样重复10次，每天6-10组。（必要时，可以增加到每小时4组）。

（3）指导患者在排尿过程中停顿、开始、停顿、再开始，往返数次。

4、解释肥胖和压力性尿失禁的联系，并教：

（1）Kegel锻炼。

（2）患者如果想减肥，可寻求社区活动帮助。

（3）每2h排泄一次。

（4）避免长时间站立。

5、对于不见好转的患者，请泌尿专家评估逼尿肌不稳定、张力缺乏、机械性梗阻或神经损伤的可能性。

（七）尿潴留

【定义】

　　是指个体在经历长期不能排尿之后发生无意识排尿的一种状态（溢出性尿失禁）。

【诊断依据】

主要依据：膀胱膨胀，频繁的少量排尿或无意排尿

次要依据：

1、膀胱充满感

2、尿滴沥

3、有剩余尿100ml以上，排尿困难

4、溢出性尿失禁　　

【护理措施】

1、制定膀胱功能再训练或者重建条件反射。

2、如果必要，教患者绷紧腹部或Valsalva动作。

（1）上身往大腿上前倾。

（2）如果可能收缩腹肌，并且绷紧或像“分娩那样用力”；绷紧期间屏住呼吸（Valsalva动作）。

（3）继续绷紧或屏住呼吸直至排尿停止；停顿1分钟，然后尽可能长的再绷紧。

（4）继续直至再没有尿排出。

3、如果必要，教患者Crede动作：

（1）双手摊放（或首先放在）脐下。

（2）一只手背放在另一只手心上。

（3）朝着盆骨弓的方向用力向下，向里挤压。

（4）重复6-7次直至再没有尿排出。

（5）等几分钟再重复，确保尿完全排尽。

4、如果必要，教患者伸张肛门的动作：

（1）坐在便器或马桶上。

（2）躯体往大腿上前倾。

（3）一只手戴着手套放在屁股后。

（4）把一或两根润滑过的手指插入肛门至肛门括约肌。

（5）分开手指或朝后拉。

（6）轻轻地伸张肛门括约肌保持其膨大。

（7）像分娩那样用力并且排尿。

（8） 伸张的过程中深吸一口气并且屏住呼吸（Valsalva动作）。

（9）放松然后再重复这一过程直至膀胱排空。

5、在尝试排空膀胱后，接获排泄后的残余尿；如果残余尿超过100ml，安排间歇性导尿管插入。