护理病例讨论记录-模版

日期：2011年 12月20 日  时间16：00

地点：ICU护理站

主持人 ：范小明 护士长

主题：疑难病例□  危重病例□  重大手术病例□

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记录人：李喜凤

参加人员：主管护师：

护   师：

护   士：

内容记录：

一、主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面：1.对脑梗塞患者相关知识再次进行学习。2.通过学习讨论，看看我们采取的护理措施是否到位？3.解决护理问题。

二、责任护士汇报病史：

1、简要病史：

一般资料： 床号：4床   患者姓名：栾仲杰   性别：男  年龄：88  住院号： 337097

入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？

简要病例汇报 ：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。

2. 查体： T ：37.2 度 P ：128次/分BP:178/110mmHg   R 25次/分  spo296%，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分。气管切开，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸音对称，无痰鸣音。心律128次/分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动可触及。给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿，尿色黄，尿管中可见白色絮状物。双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。颈软，无抵抗。

3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史

4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下5肺炎症。                   

               患者实验室检查值与正常值对比表

6、患者5/10入ICU，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分9分。spo275%给予气管插管，吸痰，吸出大量黄色粘痰，吸氧，血氧饱和度上升至90%。10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化验电解质紊乱（低钾、低钠）给予补钾，补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象，考虑患者卧床时间较长，胃肠蠕动功能、消化功能差，给予吗叮咛、金双歧鼻饲。13/10给予深静脉穿刺。16/10化验总蛋白：49白蛋白：22.2提示低蛋白血症，告知家属加强营养给予：22\\10白蛋白20.9给予输血浆。24/11给予气管切开。27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是 患者住院第76天，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径3毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分，气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。全身浮肿。

三．护理诊断、护理目标与护理措施、评价

1.护理诊断：肺部感染：与患者无力咳痰，清理呼吸道无效有关

护理目标：患者不发生肺部感染。

护理措施：1.患者带有气管插管、气管套管时及时清除呼吸道分泌物。

2.按医嘱给予消炎、化痰，同时做好相应的护理。

3.保持空气新鲜，每日室内通风1-2次，每日消毒机消毒3次。

4.吸痰时注意无菌操作、动作轻柔，给予雾化吸入定时翻身扣背。

评价：患者痰液较多，肺部感染未改善。（未处理）

2.护理诊断：尿路感染：与长期放置尿管有关

护理目标：不发生尿路感染。

护理措施：（1）做好尿道口护理，每日碘伏面球擦拭尿道口2次。

（2）保持会阴部清洁、干燥。

（3）做好引流管护理，定时更换引流袋，注意无菌操作。

评价：尿色黄，尿管中可见白色絮状物，有尿路感染。（未处理）

3. 护理诊断：营养失调：低于机体需要量。

护理目标：营养失衡

护理措施：（1）提供营养丰富，高蛋白，高维生素，易消化，无刺激的流质鼻饲饮食。

            （2）定时监测白蛋白、总蛋白、血红蛋白的水平。

           （3）必要时遵医嘱静脉补充能量及血浆、白蛋白。

评价： 营养失调   （未处理）      

 4. 护理诊断：电解质紊乱：与长期鼻饲，低于机体需要量。

护理目标：水.电解质紊乱

护理措施：（1）严格记录24小时出入量

          （2）监测血生化水平

          （3）及时纠正电解质紊乱

评价：电解质紊乱  。（未处理）

5. 护理诊断：误吸的危险：与食物反流有关

护理目标：不发生误吸

护理措施: (1)鼻饲时床头抬高45度。

           （2）吸痰后给予鼻饲，鼻饲后不要尽快给予吸痰

           （3）吸痰时打开胃管末端。

评价：无误吸

6. 护理诊断：便秘：与长期卧床、鼻饲有关

护理目标：不发生便秘

护理措施：（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。

（2）必要时，给予灌肠或缓泻剂

评价：经过灌肠等处理每4-5日自解大便一次

7. 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养差，水肿有关

护理目标：皮肤完整

护理措施（1）每2小时协助翻身、扣背一次，防止局部皮肤长时间受压

（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受损。

（3）提供营养丰富，高蛋白，高维生素，易消化，无刺激的流质鼻饲饮食。

（4）保持皮肤清洁，每日给予温水擦浴，水肿及受压部位给予垫软枕。

评价：患者皮肤完整未受损

三、主持人提出讨论问题

1.长期留置尿管病人如何防止尿路感染？

2.肺部感染未改善，应做好那些？

3..患者住院时间长，静脉穿刺困难，应如何解决？以后还应该做好哪些方面？

四.讨论记录.

问题1. 长期留置尿管病人如何防止尿路感染？

李丽君：多喂水，增加尿量，冲洗尿路。

杨欢欢：做好会阴擦洗，比如冠状沟这类部位，容易藏污垢，容易细菌滋生。所有加强尿道口护理。

欧阳蓓蕾：操作前：尽量不导尿。

          操作中：严格无菌操作，指导患者做好配合。

          操作后：定时更换尿管；专用尿壶，尿袋不落地。保持引流通畅。定期化验尿沉渣，尿培养。翻身时，尿管要低于腹部，防止牵拉。烦躁病人要抽出气囊内的水，用胶布固定。

2. 肺部感染未改善，应做好那些？

颜言：长期做好雾化吸入；吸痰时，严格进行无菌操作，吸痰管一用一消毒。

李喜凤：鼻饲时要抬高床头。鼻饲后不应立即给予吸痰，防止反流，引起误吸。

郭佳丽：定时应做好扣背，协助患者将痰液排除。

濮晓丽：要防止异物坠入；气管切开的患者还应注意有无皮下气肿，

要观察皮下气肿面积有无增大。

3.患者住院时间长，静脉穿刺困难，应如何解决？以后还应该做好哪些方面？

郭佳丽：应遵循静脉穿刺原则：从远端到近端，选择合适的血管，不在下肢进行穿刺，防止血栓形成，

欧阳蓓蕾：加强肢体的功能锻炼促进血液循环。