安全检查组织单位：
检查组人员：
组长： 检查时间：
| 受检查企业基本情况 | 企业名称： | ||||||||||||||||
| 厂区地址： | |||||||||||||||||
| 法定代表人 | 企业负责人 | 安全生产分管负责人 | |||||||||||||||
| 经济 类型 | 企业类别 | □生产 □使用 □经营 □储存 | |||||||||||||||
| 领取何种安全生产相关证书，取证时间 | □安全生产许可证 □生产（储存）批准书 □经营许可证 （甲证、乙证） | ||||||||||||||||
| 占地面积（亩） | 从业人员人数 | 技术人员人数 | |||||||||||||||
| 安全管理人员 | 企业销售收入（万元） | 利税（万元） | |||||||||||||||
| 涉及危险化学品情况 | 主要产品 | 涉及危化品原料 | |||||||||||||||
| 名称 | 生产能力 | 名称 | 年使用量 | ||||||||||||||
| 重大危险源构成场所、危险物质描述： | |||||||||||||||||
| 企业周边情况描述： | |||||||||||||||||
| 最近五年安全生产事故简述 | |||||||||||||||||
| 企业简介 |
| 检查要素 | 具体内容 | 存在主要问题（安全隐患） | 整改意见 |
| 安全生产责任制落实及安全生产管理机构 | 企业是否明确企业的主要负责人为本单位的安全生产第一责任人,是否与各部门（车间）、重要岗位人员签订定安全生产责任书 | ||
| 安全生产责任书是否有明确的考核目标、职责、考核内容和奖惩措施，执行情况 | |||
| 企业是否已建立安全生产管理制度、岗位操作安全规程， | |||
| 是否根据本企业、岗位工艺、技术、设备特点制订管理制度和安全规程 | |||
| 安全培训教育 | 企业主要负责人、安全管理人员是否经有资质单位培训并经考核合格 | ||
| 特种作业人员是否经有资质单位培训并取得特种作业操作证书 | |||
| 化工岗位操作人员是否定期培训和安全教育，是否做到持证上岗 | |||
| 新进厂人员、员工换岗上岗前是否进行安全教育 | |||
| 外单位人员在厂内施工或其它活动是否开展入厂前安全教育，或签订安全协议 | |||
| 厂区布局及 安全评价 实施情况 | 厂区选址布局是否符合国家相关法律法规要求 | ||
| 厂区布局是否经有资质单位规范设计，或是否经设计单位和安评机构认可 | |||
| 企业是否由有资质单位实施安全评价，评价报告是否在有效期内，安评报告整改意见落实完成情况 | |||
| 设备设施管理和作业安全管理 | 特种设备、安全装置、防护器材、防雷防静电、电气防爆等各种安全防护设施是否经有资质单位定期检测检验，是否合格并在有效期内 | ||
| 是否建立生产设备设施管理台帐、记录。是否按管理制度定期检查维修，并建立档案 | |||
| 生产装置或设备设施检查维修或调换是否有安全方案和安全措施 | |||
| 动火作业、受限空间作业、破土作业、临时用电作业、高处作业是否建立安全制度和履行严格的审批手续 | |||
| 在易燃易爆、有毒有害场所的适当场所是否悬挂、张贴安全警示标志和安全标签或安全周知卡 | |||
| 检修、施工、吊装、装卸、罐装等作业场所是否设置警戒区域和警示标志 | |||
| 作业人员是否按规定配备劳动防护及应急救援用品 | |||
| 是否定期组织全面安全检查和专项安全检查，班组日常安全检查是否正常开展，是否建立安全检查台帐，存在问题是否落实整改 | |||
| 作业人员是否存在违章作业和违反劳动纪律等情况，对违章作业和违反劳动纪律等“三违”相关人员是否及时作出处理，是否建立台帐和有记录 | |||
| 生产组织是否有序，现场环境是否良好、生产场所物料堆放是否规范、消防通道是否畅通 |
| 项目管理及应急救援设置情况 | 新、改、扩工程项目是否按照“三同时”要求组织实施 | ||
| 企业试验性装置、企业装置大修和化工装置拆除是否编制专门方案，落实相应的安全措施 | |||
| 是否编制危险化学品事故应急救援预案，是否合理，是否配置救援所需的设施设备，是否定期开展应急救援演练，有否记录 | |||
| 是否落实危险化学品事故状态下的“清净下水”工作，落实环境应急处理设施及预防措施。 |
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