施工单位： 工程名称：
| 序号 | 验收项目 | 技术要求 | 验收结果 | ||
| 1 | 安全帽 | 安全帽应符合GB2811标准，进场使用前必须经检测合格，不得使用缺衬、缺带及破损的安全帽，在使用期内使用。 | |||
| 2 | 安全网 | 必须有产品生产许可证和产品合格证，应符合GB5725标准，进场使用前必须经检测合格。 | |||
| 3 | 安全带 | 必须有产品生产许可证和质量合格证，应符合GB6095标准的产品，进场使用前必须经检测合格。安全带外观无异常，各种部件齐全。在使用期内使用。 | |||
| 4 | 楼梯口 电梯井口 | 楼梯口和梯段边应在1.2m,0.6m高处及底部设置三道防护栏杆、杆件内侧挂密目式安全网。顶层楼梯口应有防护设施。安全防护门高度不得低于1.8m，并设置180mm高踢脚板。电梯井内应每层设置硬隔离措施。防护设施定型化、工具化，牢固可靠。 | |||
| 5 | 预留洞口、坑井防护 | 楼板面等处短边长为250~500mm的水平洞口、安装预制构件时的洞口以及缺件临时形成的洞口，应设置盖件，四周搁置均衡，并有固定措施；短边长为500~1500mm的水平洞口，应设置网格式盖件，四周搁置均衡，并有固定措施，上满铺木板或脚手片；短边长大于1500mm的水平洞口，洞口四周应增设防护栏杆。各种预留洞口防护设施应严密，稳固。 | |||
| 6 | 通道口防护 | 防护棚宽度、长度符合规定，各通道应搭设双层防护棚，采用脚手片时，层间距为600mm，铺设方向应相互垂直，防护棚应按建筑物坠落半径搭设，各类防护棚应有单独的支撑系统。不得悬挑在外架上。 | |||
| 7 | 临边防护 | 临边防护应在1.2m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆，杆件内侧挂密目式安全立网。横杆长度大于2m时，必须加设栏杆柱。坡度大于1：:22的斜面（屋面），防护栏杆的高度应为1.5m。双笼施工升降机卸料平台门与门之间空隙处应封闭。吊笼门与卸料平台边缘的水平距离不应大于50mm。吊笼门与层门间的水平距离不应大于200mm。 | |||
| 8 | 攀登作业 | 梯脚底部应坚实，不得垫高使用；拆梯使用时上部夹角宜为350-450，并应设有可靠的拉撑装置，梯子材质和制作质量应符合规范要求。 | |||
| 9 | 悬空作业 | 悬空作业处应设置防护栏杆或其他可靠的安全设施。悬空作业所用的索具、吊具等应经验收，悬空作业人员应系挂安全带或佩带工具袋。 | |||
| 10 | 移动式操作平台 | 操作平台未按规定进行设计计算。移动式操作平台，轮子与平台应连接牢固、可靠，立柱底端距离地面不得大于80mm。操作平台应设计和规范要求组装，平台台面铺板严密。操作平台四周应按规定设置防护栏杆，并设置登高扶梯，操作平台的材质应符合规范要求。 | |||
| 11 | 悬挑式物料平台 | 悬挑式物料平台的制作、安装应编制专项施工方案，并应进行计算。悬挑式物料平台的下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上；斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧设置前后两道；钢平台两侧必须安装固定的防护栏杆，并应在平台明显处设置荷载限定标牌；钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺板应严密、牢固。 | |||
| 验收结论 | 验收人员 | 项目技术负责人： 项目施工员 项目专职安全员： 监理工程师： 有关人员： 验收日期： | |||
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