参考护士： 得分：
| 项目 | 技术操作标准 | 分值 | 扣分标准 | 扣分 | ||
| 操作前 | 护士准备 | 衣帽整洁、仪表端庄、修剪指甲，无佩戴饰品 | ||||
| 物品准备 | 无菌生理盐水、一次性无菌弯盘（数个）、一次性无菌吸痰管数根(吸痰管包装内有一次性无菌手套及无菌纸）、另备无菌手套、无菌棉签、手消液、治疗本/卡、医用垃圾桶、生活垃圾桶、护理记录单等。根据需要备压舌板、开口器、舌钳、手电筒、电插板、听诊器等 | |||||
| 环境准备 | 室温适宜、光线充足、环境安静 | |||||
| 洗手，核对医嘱，准备并检查用物,携用物至患者床旁 | ||||||
| 核对患者:持治疗本/卡核对床号、姓名(询问、反问、腕带、床尾卡） （昏迷患者：呼叫患者判断意识状态、与家属核对姓名、腕带、床尾卡） | ||||||
| 告知 解释 | 告知吸痰目的、过程、注意事项 | |||||
| 解释配合方法,取得患者配合 | ||||||
| 评估 | 患者年龄、病情、诊断、意识状态、心理状况、理解配合能力 | |||||
| 有无吸痰指征、有无清理呼吸道分泌物的能力 | ||||||
| 按时吸痰前进行肺部听诊，按需吸痰可不进行肺部听诊 | ||||||
| 有吸氧者，检查吸氧流量 | ||||||
| 病人呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位 | ||||||
| 经口吸痰——口腔黏膜情况，有无松动牙齿或活动义齿 经鼻吸痰—-鼻腔黏膜情况，有无鼻中隔偏曲、鼻息肉等鼻部疾病 经气管插管吸痰—-气管插管固定是否良好、检查有无移位,判断插管深度。 经气管切开吸痰-—气管套管是否牢固，有心电监护的患者观察生命体征，面色，血氧饱和度,呼吸. | ||||||
| 指导 | 清醒患者安抚其不要紧张,吸痰时配合张口,头偏向操作者 | |||||
| 操作 过程 | 开桶盖,洗手、戴口罩 | |||||
| 连接 检查 吸引 装置 | 中心吸引装置： 固定吸引器—连接各管路（真空管、引流管）-打开防尘塞-插入插头-检查各管路连接是否正确、紧密—调节负压（此时可听到“呼呼"声音，表示有负压）—折闭引流管,“呼呼”声消失(证明吸引装置连接完好、无漏气、性能良好) | |||||
| 电动吸引装置： 连接电源，红灯亮—连接各管路,旋紧瓶塞-检查各管路连接是否正确、紧密—调节负压—折闭引流管—开启吸引器，机器运转，无异声,指针指向已调节负压刻度—松开折闭处,指针归位0。02Mp以下（证明吸引装置连接完好、无漏气、性能良好） | ||||||
| 调节负压：小儿＜300 mmHg（＜0。04 Mpa) 成人为300—400mmHg（0.04－0。053Mpa或40。0—53。3KPa） | ||||||
| 项目 | 技术操作标准 | 分值 | 扣分标准 | 扣分 | ||
| 过程 | 将引流管末端连接保护套，固定于床头 | |||||
| 体位:协助患者舒适卧位,头偏向操作者或取侧卧位，患者头略向后仰 | ||||||
| 检查患者口腔、鼻腔粘膜情况 | ||||||
| 洗手、戴口罩，取出无菌弯盘2个（前后摆放），倒入无菌生理盐水 | ||||||
| 打开吸痰管,取出无菌手套及无菌纸、戴手套，将无菌纸铺于患者下颌前（以防痰液污染被服） | ||||||
| 戴无菌手取出吸痰管并缠绕于手上,连接引流管，使用前面的弯盘试吸入少量生理盐水,检查吸痰管通畅性并润滑前端 | ||||||
| (必要时）操作中核对患者：床号、姓名（依照处置卡，询问、反问） | ||||||
| 吸痰 | 一手反折吸痰管末端（控制负压）,用戴手套的手持吸痰管前端 | |||||
| 经鼻吸痰:插入22—25cm(颅底骨折患者禁用） 经口吸痰：插入14-16cm 经气管插管插管吸痰：插入长度超过气管插管的总长度，再进2-3cm 经气管切开吸痰：轻轻插入，遇阻力，略上提（吸痰管直径小于内套管内径的1/2） （若有氧气吸入，取下吸氧管放置于无菌纸巾上) (使用呼吸机患者，应有2名护士操作) | ||||||
| 给负压，边左右旋转吸痰管，边向上提拉，充分吸尽痰液 | ||||||
| 分段经口吸痰顺序：口腔前庭、颊部、咽部、气管内分泌物 分段经鼻吸痰顺序：鼻腔前庭、下鼻道、后鼻孔、咽部、气管 气管切开患者,先吸气管切开处、再吸口鼻部痰液 | ||||||
| 每次吸痰时间＜15s，间歇3—5分钟,连续吸引≤3分钟 每次吸痰,更换一次吸痰管 | ||||||
| 观察患者病情、吸出痰液颜色、性质、量、生命体征、面色 | ||||||
| 若需要再次吸痰,将吸痰管在后面摆放的弯盘内无菌生理盐水中冲洗,再吸痰 | ||||||
| 吸痰完毕，冲洗净引流管，将吸痰管在手中缠绕，分离吸痰管,脱手套，将吸痰管包裹住,弃掉 | ||||||
| 操作后 | 连接保护套，妥善固定于床头 | |||||
| 观察：患者气道是否通畅；吸出液的颜色、性质、量；再次评估病人；清醒病人倾听主诉；根据需要连接氧源 | ||||||
| 经口吸痰擦净患者面部，经鼻吸痰用棉签清洁鼻腔 | ||||||
| 协助患者舒适卧位，整理床单位，整理用物(包括吸痰装置处理：贮液瓶内液体达2/3满时，及时倾倒;贮液瓶内应放少量消毒液，使吸出液不致粘附于瓶底,便于清洗消毒。） | ||||||
| 关桶盖、洗手、脱口罩 | ||||||
| （必要时）操作后核对患者：床号、姓名、腕带（依照治疗本/卡,询问、反问） | ||||||
| 项目 | 技术操作标准 | 分值 | 扣分标准 | 扣分 | ||
| 操作后 | 宣教 指导 | 病情允许，指导患者多饮温开水，增加活动 | ||||
| 保持室内温湿度 | ||||||
| 掌握有效咳痰方法,必要时行翻身、扣背、雾化吸入等 | ||||||
| 勿触动吸痰装置， | ||||||
| 吸痰器储液瓶吸出液由护士观察记录并及时倾倒 | ||||||
| 如有任何不舒适，都要及时告诉护士 | ||||||
| 记录 | 记录吸痰时间,吸出痰液的量、性质、颜色、吸痰过程中患者的反应及处理及指导内容 | |||||
| 综合 评价 | 良好职业素质、无菌操作原则落实到位 | |||||
| 流程正确、操作熟练、护患有效沟通 | ||||||
| 专业知识掌握:操作并发症预防及处理 低氧血症、呼吸道黏膜损伤、感染、心律失常、阻塞性肺不张、气道痉挛、误入食管、吸痰管拔出困难 | ||||||
| 操作 时限 | 限时 分钟，每超过 s扣 分，最多 分 | |||||
| 总合计扣分 | ||||||
考核日期： 考核人: 2015年12月修订
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