卫生研究综述

可持续发展分析

摘  要  农民、农村及农业问题(即“三农问题”)长期以来都是中国一个带有全局性、战略性的问题。虽然中国的改革是从农村开始的，但是发展至今，“三农问题”仍然是中国非常关注的一个问题。合作医疗是中国农村的基本医疗保障制度之一，但这一制度正面临着生存和发展的困境。中国是一个农业大国，如果农村经济不能长足发展，农民健康不能得到全面改善，中国经济的发展势必将受到很大的影响和制约。农村合作医疗是整个社会保障制度的一个重要组成部分，是农民生命质量提高的一项重要措施，是有关农民生存及发展的基本问题。然而，我国医疗保障制度的改革一直未将农村人口纳入思考的范围，尤其在连续经历了“非典”和禽流感等高传染性疾病事件后，我国农村现有的医疗设施和保障体系更是显示了其严重的脆弱性。农民怕看病，看病贵，看病难，己经成为农村社会普遍担忧的问题。所以我们需要从历史的角度去获取经验教训，并分析新型合作医疗制度可持续发展的现实制约因素，从而探索出一条有利于新型农村合作医疗制度可持续发展的路径。

关键词  农村合作医疗 可持续发展 建议

一，引言

1.1 背景资料

农民、农村及农业问题(即“三农问题”)长期以来都是中国一个带有全局性、战略性的问题。虽然中国的改革是从农村开始的，但是发展至今，“三农问题”仍然是中国非常关注的一个问题。中国是一个农业大国，如果农村经济不能长足发展，农民健康不能得到全面改善，中国经济的发展势必将受到很大的影响和制约。农村合作医疗是整个社会保障制度的一个重要组成部分，是农民生命质量提高的一项重要措施，是有关农民生存及发展的基本问题。然而，我国医疗保障制度的改革一直未将农村人口纳入思考的范围，尤其在连续经历了“非典”和禽流感等高传染性疾病事件后，我国农村现有的医疗设施和保障体系更是显示了其严重的脆弱性。农民怕看病，看病贵，看病难，己经成为农村社会普遍担忧的问题。

合作医疗是中国农村的基本医疗保障制度之一，但这一制度正面临着生存和发展的困境.在20世纪60～70年代，合作医疗曾经惠及大多数农村居民，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。然而，改革开放之后，合作医疗制度迅速衰落，仅在少数地区得以残存。在全国各地农村的发展参差不齐，覆盖面也极为狭窄。合作医疗走向低谷，农民缺乏医疗卫生保障，原有的农村卫生服务提供系统不再能够满足农村居民的健康需求，基层卫生服务机构、特别是乡镇卫生院陷入生存困境。1980年，全国约有90%以上的行政村实行了合作医疗。但农村经济改革后，合作医疗迅速滑坡，到1985年，全国实行合作医疗的行政村就猛降至5%左右，19年仅为4.8%。上述情况使得中国经济改革中的卫生制度变化成为发展研究中经常被引用的反面案例。90年代以来，我国试图重建和恢复农村合作医疗，但实际上由于种种因素使得这项制度又陷入到像前几轮合作医疗的重建一样一哄而起、步履艰难的局面。

面对严峻的农村卫生形势，农民的医疗保障问题被提上重要议事日程。2002年、做出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，接着卫生部、民政部和财政部又联合颁发了《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》，要求建立新型农村合作医疗制度，到2010年能够覆盖全国农村地区，在农村建立起医疗保障制度。新型农村合作医疗以大病统筹为基础，旨在帮助农民抵御重大疾病风险，提高农民健康水平。自试点以来，在各地也取得了一定的成效。但是，多项研究也表明在试点工作中存在和暴露出许多问题。所以我们需要从历史的角度去获取经验教训，并分析新型合作医疗制度可持续发展的现实制约因素，从而探索出一条有利于新型农村合作医疗制度可持续发展的路径。

1.2 一些基本概念

1.2.1 社会保障制度

世界各国的文献和有关论著中对社会保障制度的具体说法不尽相同，但就其所包含的主要共同点而言，对社会保障制度可以做出如下表述:社会保障制度是以国家或为主体，根据法律规定，通过国民收入再分配，对公民在暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因生活发生困难时给予物质帮助，保障其基本生活的制度。

1.2.2 农村医疗卫生保障制度

狭义的农村医疗卫生保障制度是指国家或利用税收和国民收入再分配功能，通过财政和上的支持，为保证居民获得基本的公共卫生服务和医疗服务而提供的制度保障。广义的农村医疗卫生保障制度，除了狭义的农村医疗卫生保障制度所包含的内容外，还包括对所有农村人口提供的公共卫生保健和针对贫困人口实施的医疗救助，并且是多种制度相互配套形成的。

1.2.3 农村合作医疗制度

合作医疗是产生于中国农村的一种以乡镇或行政村为范围的社区健康保障制度。它以社区成员资格为前提，通过共同筹集资金，向参加者提供医疗保障服务，并在成员之间互助共济、分担医疗费用风险。一般通过社区成员个人缴纳费用，乡镇和村组织给予一定资金补贴的方式形成合作医疗基金，是一种有医疗保险性质的农村健康保障制度。这里的社区指的是由生活在一个特定的地理区域、有相似的生活方式、文化、观念和爱好，并有紧密的社会联系的一群人所组成的系统。它更偏重于自然地理区域，与行政区划是不同的。在中国，许多行政村都是在自然村的基础上形成的。

1.2.4 新型农村合作医疗制度

新型农村合作医疗是在传统合作医疗的基础上，建立的与农村经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用需要相适应的新型农村医疗保障制度。与传统合作医疗相比，2003年开始试点的新型农村合作医疗制度在一定程度上进行了一些制度创新，其新意主要表现在:(l)赋予了该制度在新时代背景下政治上的重要意义;(2)在保障对象上明确要覆盖到农村居民;(3)在筹资机制上，加大了的支持力度，明确了的经济责任，明确建立了合作医疗补助金制度，即财政每年通过专项转移支付，对中西部地区市区以外的、参加新型合作医疗的农村居民按标准安排补助资金;(4)在保障机制上，明确了保障的重点，突出了以大病统筹为主;(5)在管理上提高了统筹层次，明确以县(市)为单位进行统筹;(6)在运作机制上明确合作医疗、医疗救助、商业医疗保险三者的关系;(7)明确了目标，要求到2010年在全国范围内建立广覆盖的农村合作医疗制度。(8)在运行过程中新型农村合作医疗注重逐步规范统筹模式，合理制订补偿方案，规范基金使用，明确基金补偿范围，规范住院补偿，加强门诊补偿管理，提高基金使用率，完善转诊和结算办法等。

二，结果与分析

2.1 我国农村合作医疗制度的发展历程

2.1.1 萌芽阶段(1938年～1955年)

这段时期，合作医疗作为互助共济的雏形，由于其基本采用的是“合作制”和“群众集资”，不具有医疗保险的性质，所以把它们看作是后来的合作医疗制度的萌芽。它们为后来实行保险性质的合作医疗制度奠定了基础。

2.1.2 形成阶段(1955年～文化大前)

该时期的合作医疗己经具备了社会保险性质。但是，由于人民公社运动中“左”的影响，合作医疗也刮起了“风”，搞“供给制”，实行“看病不要钱”等不切实际的做法，超越了农村现实的经济条件和农民的觉悟水平，给后来合作医疗的正常发展埋下了隐患。 

2.1.3 发展与鼎盛阶段(“”时期～1978年)

合作医疗大面积普及，是在1966年以后的“文化大”期间，一方面是由于广大农村防病治病的需要，更重要的是，1966年批示推广湖北阳县乐园公社的合作医疗经验圈。1968年12月5日，《人民日报》头版头条发表《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》，报道了湖北阳县乐园公社创办合作医疗的经验和体会。同时，加上“”政治运动的推动，全国掀起了举办合作医疗的第二次高潮。1978年我国将合作医疗写入了，1979年，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、全国供销合作总社等部委联合下发了《农村健康保障章程(试行草案)》。到1980年，我国农村合作医疗制度的覆盖率达到全国农村行政村性产大队的90%，覆盖了85%的农村人口，从而被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生筹资的唯一范例。”

2.1.4 衰落阶段(1978年～1980年代末)

1978年随着家庭联产承包责任制在全国农村的实行，人民公社解体，农村集体经济迅速萎缩，导致维持合作医疗正常运转的基金筹集越来越困难。同时，由于指导思想上发生了偏差，一部分干部认为合作医疗是“产物”，是搞平均主义，吃“大锅饭”，部分农民也有不满情绪。在这种宏观大背景下，全国大多数社队的合作医疗就快速地走向解体、停办，部分村卫生室(合作医疗站)变成了乡村医生的私人诊所，致使合作医疗覆盖面大幅下降，由1979年的90%骤降到1983年的20%以下，到1986年坚持合作医疗的行政村下降到5%左右，跌入农村合作医疗的最低谷，至此农民基本上没有医疗保障。19年统计表明，继续坚持合作医疗的行政村，仅占全国的4.8%，自费医疗再次成为农村占主导地位的医疗制度。全国仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区。

2.1.5 恢复阶段(20世纪90年代以来)

90年代初，当时的总理代表中国向世界卫生组织承诺，到2000年中国将全面落实农村初级卫生保健工作。为兑现这一承诺，曾力图恢复农村合作医疗制度，合作医疗出现了一个短暂的复苏时期。

1991年，党和再次肯定合作医疗，提出“稳步推行合作医疗保健制度”，并采取了一定的措施。1993年研究室和卫生部通过广泛的调查研究，提出了《加快农村合作医疗保健制度的改革和建设》研究报告。1994年，研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7个省14个县市开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作，用意在为合作医疗立法提供根据，这使农村的合作医疗体系一度有了复苏的希望。1997年1月，、发布《关于卫生改革与发展的决定》，要求各地“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”。为了贯彻这个决定，卫生部等部门向提交了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，得到的批复，重建合作医疗制度再度形成“高潮”。

可以看出，建国后我国农村合作医疗制度的发展几经反复，其过程十分曲折。但是这一制度在农村卫生保障方面，在上世纪80年代之前，确实是取得了辉煌的成果，利用“一根针、一把草”，中西医结合，有效的抑制了传染病、寄生虫病和各种地方病的流行，死亡率尤其是婴儿死亡率迅速下降，人均预期寿命在1981年的人口普查中达到了67.9岁，在同类发展中国家中位居前列，被世界银行誉为“低收入发展中国家举世无双的成就”。农村合作医疗制度也被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生筹资唯一范例”。正因如此，所以在20世纪90年代要努力恢复合作医疗制度。然而，在政治、经济形势发生了巨大变化的社会背景之下，单纯的恢复原来的合作医疗制度并没有取得预期的效果。如何改善农民的健康状况，解决农民看病贵、看病难这一农村社会普遍担忧的问题，是我国面临的一个重要课题。

2.2 当前我国新型农村合作医疗的主要模式及评价

2.2.1 大病住院农村合作医疗模式

亦可称大病统筹模式，这是目前我国新型农村合作医疗中比较普遍的一种模式。该模式基于传统合作医疗存在目标定位低、统筹能力弱、管理层次低、抗风险能力差、“保小不保大”的缺陷，引进保险机制以整个乡镇(甚至县)为单位实行较大范围内的重大疾病风险(实际上就是住院风险)互助共济的经济补偿制度，其目的就是避免因病致贫。

该模式主要强调对重大疾病医疗费用的补偿，将有限的医疗保险基金用在最需要的人身上，体现了保险的“一人为众，众人为一”的风险共摊原则。但是，由于患大病的毕竟是少数，该制度的受益面小，影响了相当部分农民的投保积极性，再加上农民投保的自愿性而承办者承保的非选择性，必然存在严重的逆选择和道德风险，即高风险的农民投保愿望强烈，而身体状况好的农民投保消极。这种模式往往是第一年在宣传鼓动后投保人数较多，以后续保年份投保人数不断减少，最终导致投保率过低，不能有效分散风险，使合作医疗保险的经营经常出现收不抵支的状况。

2.2.2 改良式农村合作医疗模式

该模式不仅在医疗费用的补偿方面实行合作制，而且在预防保健、医院经营与患者费用补偿上实行一体化管理。但与传统合作医疗比较，合作的层次提高了(由村到乡镇)，补偿范围和内容按照保险经营要求进一步细化了。在这种医疗下，乡村卫生站的收入主要靠诊断、注射、检查、治疗等医疗服务收费。该方式有利于促进医务人员不断提高服务水平和服务质量，一定程度上避免了以药养医现象，有利于合作医疗的健康发展。从卫生需求方来看，有利于提高消费者的费用意识，减少了不必要的医疗需求。更重要的是，从卫生供方来看，对乡村医生实行工资制，其报酬不直接来源于药品加成收入，而实行联绩(医疗服务)计酬，通过考核发放，从而既可以激励供方通过多提供服务来增加收入，又可杜绝或减少靠卖药来增加其收入的现象，因而有利于控制合作医疗费用的过快增长。

2.2.3 个人帐户与县(或乡镇)统筹相结合的农村合作医疗模式

鉴于大病统筹模式的受益面小影响农民的投保积极性，有些地区便借鉴城市社会医疗保险的做法，在合作医疗保险中采用个人帐户与(乡镇)社会统筹相结合的模式，规定一般门诊、急诊医疗费用由个人帐户支付，余额可逐年累计。医保关系终止时，个人当年缴纳的退还，其它余额划归统筹基金。住院费用由社会统筹帐户按比例支付，上有封顶。该模式的优点是，扩大了投保农民的受益面，提高了投保率。在管理上，因门诊补偿自然地以个人帐户剩余金额作为封顶线，有利于形成农民自我控制医疗需求的机制。其缺陷是，设立个人帐户分流了大量风险分摊基金，大大降低了风险共济性能。特别是在经济不发达地区，当农民个人的缴费水平不可能很高时，如很多地区规定对新型农村合作医疗制度，农民个人交10元，补贴20元，总共才筹集人均30元基金，再设置一个个人帐户分流了至少三分之一的资金，则社会统筹的补偿水平必然过低(如30%左右)，起不到合作医疗应有的风险分散和大病补偿作用。

2.2.4 家庭帐户与社会统筹相结合的农村合作医疗模

与上述模式相比，在这里，将个人帐户改成了家庭帐户。这一改变与中国传统上重家庭和以家庭保障为主导的特点相符，相对于其它合作医疗模式有两个好处:一是避免家庭内部不同成员间的选择性投保。以家庭为单位所有家庭成员统一投保，就可在一定程度上减少逆选择和道德风险的发生，避免合作医疗在自愿投保情况下，过多集中了老弱病残性质的被保险人。二是使家庭内部成员的个人帐户资金可以调剂使用，增强支付能力，提高家庭的投保积极性。但是，该模式并不能从根本上改变逆选择现象，也不能有效抵御大病风险导致的因病致贫现象的发生，因为家庭帐户与个人帐户一样同样要分流有限的大病统筹基金，必然降低大病医疗费用的补偿水平。

2.2.5 商业保险公司多形式参与农村合作医疗模式

目前国内商业保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的具体形式有三种:

一是商业保险公司在较富裕农村开展商业性住院医疗保险、重大疾病保险等险种。商业保险公司是以盈利为目的的，通常保险费用都比较高。目前，只有极少数高收入农民家庭能够支付得起这种纯粹商业健康保险。对于大部分仅仅只是处于温饱线之上的农民来说，商业医疗保险险种(特别是在城市比较受欢迎的重大疾病保险)是一项奢侈品。

二是支持下的商业保险公司承办性农村医疗保险模式.其优点在于，充分利用了商业保险公司的科学管理经验及组织资源，可以提高经营效率。但该模式一定程度上存在着保险公司盈利性与农村保险性之间的矛盾，其经营成败的关键在于地方与保险公司的关系协调上，在于(地方的)利润容忍或(保险公司自身的)亏损承受空间。

三是商业保险公司代办模式。商业保险公司接受地方的委托，设立专户代为管理合作医疗保险基金，代收保险费、代为理赔，当年盈余全部留存(转入下一年度)，但亏损也由承担，商业保险公司只是赚取代办手续费。该模式的不足是保险公司不承担经营风险，难以约束其行为，致使地方财政压力大、承担的风险大。

2.3 新型农村合作医疗制度可持续发展分析

2.3.1 可持续发展的概念和原则

对于可持续发展的定义可谓见仁见智，莫衷一是。1987年布伦特兰夫人提交联合国《我们共同的未来》的报告中，所给出的可持续发展定义仍最为大家所接受:可持续发展是既满足当代人的需求，又不对后代人满足其自身需求的能力构成危害的发展。其主要原则有公平性原则、可持续性原则和共同性原则。归纳起来即可持续发展是可以持续发展的，不会有朝一日被或中断的发展，是经济、社会和环境之间的协调发展。新型农村合作医疗制度的可持续发展同样要坚持上述三个原则。新型农村合作医疗制度的可持续发展是在当前或未来时期里形成无穷健康属性人力资本的有效源泉之一，占全国总人口3/4的农民的健康既是实现全面建设小康社会奋斗目标的必要条件，本身也是其内在指标之一。21世纪人人享有卫生保健全球总目标之一是要“使全体人民获得可持续性卫生系统服务”，农民的医疗保障制度是农村卫生服务体系的“三套马车”之一，也是《中国农村初级卫生保健发展纲要》中所确立的衡量指标。实现新型农村合作医疗制度的可持续发展，建立可持续性的农村卫生系统以满足广大农民的健康需要，己成为一项政治任务.

2.3.2 新型农村合作医疗制度可持续发展制约因素

发展研究中心报告在内的许多研究指出了新型农村合作医疗制度的缺陷会影响到制度的可持续性，学者从目前制度具体设计来分析，提出模式选择(自愿还是强制)、医疗费用补偿水平(保大病造成低受益面，补偿水平低难以抵御风险)及医疗费用控制问题、组织管理成本、信用等可影响制度的可持续性。例如地方筹资困难、给付结构不合理、治理不良、逆向选择等问题。世界银行对于中国的新型农村合作医疗的研究也认为，中国农村医疗普遍存在覆盖率低，医疗费用自付比例持续攀升，药品和医疗服务过度提供，但公共卫生提供不足，卫生服务可及性缺乏公平等问题.

2.4 新型农村合作医疗制度可持续发展需配套改革的任务

2.4.1 新型农村合作医疗与农村医疗救助的衔接

在贫困地区，如果没有外在的筹资援助，其合作医疗将具有两个特征，要么是十分有限的资金使合作医疗难以建立，要么是已经建立的合作医疗在筹资上难以巩固。所以，在农村贫困地区，合作医疗的经济基础薄弱，针对贫困人口应实行医疗救助，即国家在免费提供基本医疗保健的基础上，对于贫困农民给予医疗救助。农村医疗救助与新型农村合作医疗是当前我国消除农村健康贫困，在医疗保障制度方面进行的重要举措。因而，需要充分发挥两种制度在消除健康贫困方面的作用，提高保障资金的使用效率，作好衔接工作，更大程度上消除农村健康贫困，增加卫生服务的可得性和可及性。

在医疗救助的指导思想和方针上，也要坚持广覆盖、低水平、因地制宜。广覆盖要求医疗救助制度要面向所有符合救助条件的人，具有公众性和公平性。低水平要求医疗救助水平不能过高，要适合当地的财力，明确医疗救助仅仅是基本的救治，是救危性救助非康复性救助。当然，救助标准也不能过低，否则，起不到救助作用，因而救助标准要做到两个适应:一是要与当地财力相适应，二是与救危救治最低医疗费用相适应。两个衔接:一是与合作医疗衔接，二是与其他医疗帮困措施相衔接。这样，才能使医疗救助在低水平情况下，通过其他医疗帮扶制度和措施的配合和补充，起到扶危救病的作用。

2.4.2 城乡医疗保障体系的衔接

加快新型农村合作医疗在参加对象的区域、保障范围、给付水平等方面逐步发展，实现城乡医疗保障体系的衔接，逐步建立城乡一体化的健康保障模式，是十分必要的。一是农民比城镇职工更需要国家在医疗保障方面的支持与保护，因为他们的收入更低。我们的卫生不能仅仅使部分健康的人群更健康，而应当促使那些没有健康保障的人群得到最基本的健康保障。二是医疗保障尤其是公共卫生保健，是典型的社会“公品”，它要面向全社会，而不仅仅局限于城镇居民，这是建立市场经济秩序的客观要求，也是使整个社会都能获得最大收益的公共投资，因为只有公平的竞争才能形成良好的秩序，促进效率的提高。三是随着卫生改革尤其是民营医院的大量涌现，目前的医疗卫生问题不是“缺医少药”的问题，而是占人口绝大多数的农民群体缺乏最基本的医疗保障的问题，因此，国家对卫生投入的重点应进一步转向全体国民的医疗保障，使国家的有限卫生投入发挥的效果更加显著，也更加公平。四是建立面向全体国民尤其是农民的医疗保障体系，也是维持城镇职工基本医疗保险制度健康运行的需要。因为随着快速的工业化和城镇化，农村人口持续不断地向城镇迁移，如果不把农民的医疗保障纳入整个社会的医疗保障之中，势必对城镇医疗保障制度造成巨大冲击。

2.4.3 新型农村合作医疗法规制度的建设

从农村合作医疗制度的性质分析，当前推行的新型农村合作医疗制度属于社会保险的范畴，是社会劳动再分配的一种形式。依照保险学的原理，应当通过立法来强制执行，各级履行职责必须依法行政，只有立法才能规范行为。从国外建立社会保障制度的成功经验可以看出，无论是已有近百年医疗保险制度的英美国家，还是仅仅有十几年医疗保险史的一些亚洲国家和地区，都有一部强制性保障全体国民基本医疗权利的法律或法规。国内以往的实践也证明，农村合作医疗之所以大起大落，主要是工作无法可依，随意性比较大。有法可依，依法办事，才能巩固和发展农村合作医疗保险。因此，国家应当尽快出台农村合作医疗方面的法规，以保证新型农村合作医疗制度的可持续发展。

2.4.4 新型农村合作医疗的技术支持

新型农村合作医疗制度是一项由多部门协调、工作难度大、技术复杂的社会系统工程。建立这一制度及保证其可持续发展所面临的挑战，不亚于城镇职工基本医疗保险制度的改革。许多农村都缺乏处理有关合作医疗资金筹集、风险测算、补偿方案设计等问题的能力;合作医疗经办机构不健全，相当一部分人员的编制没有落实，工作人员不能全部到位，经费严重不足;管理手段落后，财务管理和会计制度不完善，缺乏专业的管理队伍，运作监控难度也大大加强，贫困地区尤其如此。因此，需要建立一支精干高效、懂、会管理的专业技术队伍和专门的管理机构。这一机构应该是纳入行政或事业编制的机构，其人员工资和经费要列入财政预算。工作人员必须经过相关知识的专门培训，考核合格才能上岗。

三，总结

（1）我国农村合作医疗的发展经历了萌芽阶段(1938年～1954年)、形成阶段(1955年～文化大前)、发展与鼎盛阶段(“”时期～1977年)、衰落阶段(1978年～1980年代末)和恢复阶段(20世纪90年代以来)。

（2）上个世纪90年代以来，合作医疗制度己经基本形成了以农民家庭筹资为主的筹资方式，以门诊住院为主的补偿形式，以乡村为核算单位的管理方式。

（3）当前我国各地新型农村合作医疗的主要模式有以下几种，即大病住院农村合作医疗模式、改良式农村合作医疗模式、个人帐户与县(或乡镇)统筹相结合的农村合作医疗模式、家庭帐户与社会统筹相结合的农村合作医疗模式以及商业保险公司多形式参与农村合作医疗模式。其中，大病住院农村合作医疗模式是目前我国新型农村合作医疗中比较普遍的一种模式。

（4）新型农村合作医疗试点中存在的可持续发展制约因素主要包括:各级责任落实问题;农民的支付能力、支付意愿;自愿缴费与逆选择问题;疾病风险控制、道德风险控制和卫生服务筹资公平性之间的矛盾;保大病、保门诊利弊各存;法规制度建设滞后，管理和监督不规范;医疗服务提供者的定点问题;农民的信任问题;传统文化的影响:农村人口老龄化的影响;未参合农民的假冒及滥用现象。

(5)新型农村合作医疗制度的可持续发展对新时期农村卫生工作配套改革提出了新的任务、要求和挑战，应加强新型农村合作医疗与农村医疗救助的衔接，加强城乡医疗保障体系的衔接，加强新型农村合作医疗法规制度建设和技术支持等。

四，建议

4.1 明确的职责

保障广大农民的基本权利，促进广大农民的社会保障福利最大化，使他们获得最基本的医疗卫生服务，是我国在新型农村合作医疗中最重要、最基本的责任和职责。针对关系到亿万农民的新型农村合作医疗制度，的责任应具体落实到两方面:一是加大财政投入力度，提供资金支持;二是进行组织和管理，完善监督机制。

4.2 加快新型农村合作医疗的立法进程

新型农村合作医疗制度只是出现在的文件或决议中，但未上升到法律的高度。从筹资和管理监督方面来看，新型农村合作医疗明显具有社会保险的性质，一旦条件成熟，应该以立法的形式尽快加以确认，明确的职责、农民的权利和义务、村集体的扶持责任、监督和管理职责等，这样才能保证新型农村合作医疗持续、健康、稳定的发展。

4.3 发展社区互助补充医疗，倡导制度模式的多样化

从一些发达地区以及大城市郊区发达农村的实际情况看，一些乡村工业发展较好的社区企业不仅仍然在支撑区域内农村合作医疗制度的运行，并且，还替代农民个人成为最大的筹资主体。所以，对发达地区和城市郊区农村(包括西部少数地区)，社区仍应作为一个的筹资主体。它的存在既可以缓解基层地方财政推行新型合作医疗的筹资压力，又可以提高出资的额度，增强保障的能力。中国农村人口众多，财力有限，短期内难以在农村建立统一模式的新型农村合作医疗制度。对于各地区而言，可以充分发挥本地特点，坚持因地制宜的原则，结合当地社会经济发展实际水平，建立适宜的新型农村合作医疗运行模式，倡导制度模式的多样化，保障农民的基本医疗卫生服务。

4.4 大力发展农村经济

新型农村合作医疗的实施需要大量的资金支持，不管这些资金是来自国家、集体还是农民个人，都离不开国家集体经济实力的增强，离不开农村经济的发展，离不开农民收入的增长。目前一些农民不愿参加新型农村合作医疗，原因固然很多，但是缺乏经济实力、生活困难是不能忽视的一个重要因素。因此，要大力发展农村经济，加快农业产业化和城镇化，不断提高农民收入，这对于新型农村合作医疗的可持续发展具有重要意义。

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