检查日期： 年 月 日 检查人员：
监理： 人员 承包商： 人员
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 有 | 无 | 备注 |
| 1 | 施工方案 | 模板工程有施工方案且施工方案经审批； | |||
| 根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施； | |||||
| 单独编制安全专项施工方案； | |||||
| 2 | 支撑系统 | 现浇混凝土模板的支撑系统有设计计算； | |||
| 支撑系统符合设计要求； | |||||
| 立柱接长使用时，接头不能超过两处； | |||||
| 支撑系统材质须选用坚韧、无腐朽、无扭裂、无劈裂且平直的材料； | |||||
| 高支模严禁使用竹木作立柱； | |||||
| 立柱的间距须符合设计要求； | |||||
| 立柱高度超过2m时，须设两道水平拉结及剪刀撑。 | |||||
| 3 | 立柱稳定 | 支撑模板的立柱材料须符合要求； | |||
| 立柱底部须有垫板或用砖垫高； | |||||
| 须按规定设置纵横向支撑； | |||||
| 立柱间距须符合规定。 | |||||
| 4 | 施工荷载 | 模板上施工荷载严禁超过规定； | |||
| 模板上堆料须均匀，严禁大量集中堆放。 | |||||
| 4 | 模板存放 | 大模板存放须有防倾倒措施； | |||
| 各种模板存须放整齐、严禁过高等不符合安全要求情况出现； | |||||
| 木模板加工作业及时清理木屑、刨花，并配置消防设备； | |||||
| 模板存放须预留有人行通道。 |
| 6 | 支拆模板 | 2m以上高处作业须设置可靠立足点； 模板吊运、支立须专人指挥； | |||
| 拆模严禁上下交叉作业； | |||||
| 严禁抛扔模板或工具； | |||||
| 拆除区域须设置警戒线且有监护人； | |||||
| 严禁留有未拆除的悬空模板； | |||||
| 拆除后的模板临时堆放离临边面不得小于1m且高度不得大于1m。 | |||||
| 7 | 模板验收 | 模板拆除前须经拆模申请批准； | |||
| 模板工程须有验收手续； | |||||
| 验收单须有量化验收内容； | |||||
| 支拆模板须进行安全技术交底。 | |||||
| 8 | 混凝土 强 度 | 模板拆除前须有混凝土强度报告； | |||
| 严禁混凝土强度未达规定提前拆模。 | |||||
| 9 | 运输道路 | 在模板上运输混凝土须铺设走道垫板； | |||
| 走道垫板稳定牢固。 | |||||
| 10 | 作业环境 | 作业面孔洞及临边须有防护措施； | |||
| 垂直作业上下须有隔离防护措施。 |
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