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食品经营许可申请书
名称（盖章）：
申请日期： 年 月 日
敬告
1、申请人应当了解相当的法律、法规，并确知其享有的权力和应承担的义务。
2、申请人应该如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件复印件应该是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
| 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 |
填报说明
1. 名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到名牌号、房间号，与登记注册要求一致。
3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。
5. 本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
附申报资料
资料名称
1.《食品经营许可申请书》；
2.营业执照或者其他主体资格证明文件原件及复印件；
3.法定代表人（负责人）和食品安全管理人员的身份证明原件及复印件；
4.食品经营场所的使用证明；
5.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程，以及经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图；
6.保证食品安全的规章制度；
7.国家或行业规定的食品安全管理人员相关资质证明，或者本市规定的食品安全管理人员有效培训合格证明；
8.产生餐厨废弃油脂的餐饮服务经营者和单位食堂提交油水分离器检验合格报告或者属于行业协会公示目录产品的相关证明，以及餐厨废弃油脂管理制度；
9.集体用餐配送、厨房提交运输配送车辆情况、检验设施、检验人员的相关材料，加工即食食品的厨房还应提交食品安全标准，集体用餐配送单位还应提交生产能力验证材料；
10.各类饭店、饮品店（包括饭馆、咖啡馆、酒吧、茶座）保证公共场所卫生的规章制度；
11.申请人委托他人提出许可申请的，委托代理人的身份证复印件及委托书。
| 12.其他资料。 |
| 名 称 | |||||||
| 社会信用代码 身份证号码 | |||||||
| 经济性质 | □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其他 | ||||||
| 所属区（县） | 所属街道 | ||||||
| 住所 | |||||||
| 经营场所 | |||||||
| 邮政编码 | |||||||
| 经营面积 | 平方米 | 产权人 | |||||
| 房屋使用 期 限 | 房屋使用 方 式 | □自有 □租赁 □无偿使用 □其他 | |||||
| 外设仓库 | □无 □有（地址____________________________________） | ||||||
| 主体业态 | 食品销售经营者 | □大型超市 □标准超市 □小型超市(便利店) □大型食品店 □中型食品店 □小型食品店 □综合商场 □品牌食品专业店 □食杂店 □网络平台 □场内经营者 □商贸企业 □商贸企业（非实物方式） □自动售货 □其他 ） | |||||
| □批发 □零售 □批发兼零售 | |||||||
| □含网络 □仅限网络 □现制现售 | |||||||
| 餐饮服务 | □特大型饭店 □大型饭店 □中型饭店 □小型饭店 □饮品店 □甜品站 □现制现售 □船舶供餐 □厨房 □团体膳食外卖 □其他 | ||||||
| □集体用餐配送单位：（单位时间外送数量： ） □学生盒饭（□冷藏 □加热保温） □社会盒饭（□冷藏 □加热保温） □桶饭 | |||||||
| □专业网络订餐（单位时间外送数量： ） | |||||||
| □含网络（单位时间外送数量： ） □单纯烧烤 □单纯火锅 □全部使用半成品加工 | |||||||
| 单位食堂 | □中小学校食堂 □大专院校食堂 □企事业单位食堂 □养老机构食堂 □托幼机构食堂 □建筑工地食堂 □其他 | ||||||
| □全部使用半成品加工 | |||||||
| 经营项目 | 除现制现售 | □预包装食品销售 | □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 | ||||
| □散装食品销售 | □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 □含熟食 □不含熟食 □含生猪产品 □不含生猪产品 □含牛羊肉 □不含牛羊肉 | ||||||
| □特殊食品销售 | □保健食品 □特殊医学用途配方食品 □婴幼儿配方奶粉 □其他婴幼儿配方食品 | ||||||
| □其他类食品销售 | |||||||
| □热食类食品制售 | □简单加热 厨房即食食品品种： | ||||||
| □冷食类食品制售 | □生食果蔬 □简单处理 厨房即食食品品种： | ||||||
| □生食类食品制售 | □即食生食品 限厨房申请： □热加工半成品 □冷加工半成品 □餐饮原料 | ||||||
| □糕点类食品制售 | □含冷加工操作 □不含冷加工操作 □仅冷加工操作 □蒸煮类糕点 □简单处理 厨房即食食品品种： | ||||||
| □自制饮品制售 | 厨房即食食品品种： | ||||||
| □其他类食品制售 | |||||||
| 现制 现售 | 热食类食品制售 | 限食品销售申请：□简单加热 | |||||
| 限餐饮服务申请： □熟肉动物性水产品 □熟制藻类 □熟制非发酵豆制品 | |||||||
| 食品销售、餐饮服务均可申请： □熟肉制品 □熟制坚果、籽类、豆类 | |||||||
| 生食类食品制售 | 限市场内食品销售申请： □非即食米面及米面制品 □非即食肉制品（不含咸肉、灌肠） | ||||||
| 糕点类食品制售 | 限食品销售申请： □中式干点（含馅） □中式干点（不含馅） □寿司（不含生食类） | ||||||
| 限餐饮服务申请： □蒸煮类糕点 □糖果、巧克力制品 | |||||||
| 食品销售、餐饮服务均可申请： □含冷加工操作 □不含冷加工操作 □仅冷加工操作 | |||||||
| 自制饮品制售 | 限餐饮服务申请：□植物蛋白饮料 | ||||||
| 食品销售、餐饮服务均可申请： □果蔬汁类 □风味饮料 □冷冻饮品 □茶、咖啡、植物饮料 □水果甜品 | |||||||
| 保证申明 申请人承诺：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 | |||||||
1、特大型饭店、大型饭店、中型饭店、小型饭店、饮品店可以同时申请甜品站、现制现售项目；
2、特大型饭店、大型饭店、集体用餐配送单位、厨房可以同时申请团体膳食外卖项目；
3、大型超市、标准超市、小型超市、大型食品店、中型食品店以及综合商场可以申请销售业态中现场制售项目；
4、各类经营项目后不填写具体品种的，允许经营该项目下所有食品；经营项目后有具体品种的，仅限经营相关品种食品；
5、集体用餐配送单位不得申请制作生拌菜、改刀熟食、生食水产品、含冷加工或者仅冷加工操作糕点类食品；
6、中小学校和幼托机构食堂不得申请冷食类食品、生食类食品制售项目；
7、无实体门店经营的互联网食品经营者不得申请制作食品制售及散装熟食销售项目；
8、厨房申请配送的即食食品品种应当符合《上海市食品经营许可管理实施办法（试行）》规定。
法定代表人（负责人）情况登记表
| 姓 名 | 性 别 | ||
| 民 族 | 职 务 | ||
| 户籍登记住址 | |||
| 证件类型 | 证件号 | ||
| 固定电话 | 移动电话 | ||
| 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 | |||
备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）：
年 月 日 | |||
| （身份证件复印件粘贴处） |
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
| 人员分类 | 姓名 | 性别 | 民族 | 户籍登记住址 | 证件类型 | 证件号 | 职务 | 联系电话 | 任免单位 |
| 食品安全 专业技术 人员 | |||||||||
| 食品安全 管理人员 | |||||||||
| 备 注： | 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 | ||||||||
| 食品安全设施设备： | ||||
| 序号 | 名称 | 数量 | 位置 | 备注 |
| 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）： 年 月 日 | ||||
兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称） 的食品经营许可申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：
指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日
指定代表或委托代理人签字：
指定代表或委托代理人联系方式：固定电话
移动电话
指定（委托）人签字或加盖公章：
年 月 日
备注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
| （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） |
| 名 称 | 法定代表人（负责人） | ||
| 住 所 | |||
| 经营场所 | |||
| 主体业态 | |||
| 经营项目 | |||
| 是否举行听 证 | □ 是 □ 否 | 听证举行 日 期 | |
| 听证结论 | |||
| 是否现场核 查 | □ 是 □ 否 | 现场核查 日 期 | |
| 核查人 | 是否通过 现场核查 | □ 是 □ 否 | |
| 受理意见 | 受理人员签字： 年 月 日 | ||
| 审查意见 | 审查人员签字： 年 月 日 | ||
| 审核意见 | 审核人员签字： 年 月 日 | ||
| 审批意见 | 审批人员签字： 年 月 日 | ||
| 备 注 | |||
| 发证人员签字 | 发证日期 | 年 月 日 | |
| 领取许可证情况 | 本人领取了许可证正本1份，副本 份。 领取人签字（盖章）： 年 月 日 | ||
| 领取人身份证复印件粘贴处 | |||
| 备注 | |||
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