表1班级学生心理健康状况报告表

                                               班级心理委员签字：                                

                                           心理指导老师签字：

                                           日期：

                                                             心理指导教师签字：

                                                              学工办主任签字：

□2.内向性适应欠佳行为问題(如退缩、自卑...)

□3.情绪障碍(如焦虑、抑郁、情緒容易冲动..)

□4. 偏差或特定习惯行为(如口吃、暴食、咬指甲、恋物、偷窃、不刷牙、不洗澡、抽屉脏乱..)

□5. 学校适应问題(如厌学、逃学、中辍、拒学..)

□6. 人际关系困扰与退缩(如孤独、人际技巧缺乏..)

□7. 严重自我伤害問題(如自我伤害、自杀..)

□9. 家庭结构功能失调问題(如寄养、单亲、失亲、隔代教养..)

□10. 神经症（如抑郁、焦虑、失眠）

□11.精神障碍（如精神、躁狂等）

□12. 其他：           

 转介者签字：  

  联系电话：                 年   月   日  

签字  （盖分章）：              年   月   日  

                                          签字（盖章）：                       年   月   日  

                                   签字：                             年   月   日 

签字：

                                                   盖章

                                                年   月   日