家庭健康档案
一、家庭成员基本信息表（表1.1）
| 序号 | 姓名 | 与户主关系 | 性别 | 出生日期 | 文化程度 | 职业 | 婚姻 | 居住状况 | 身份证号码 |
| 1 | |||||||||
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（2）性别：1男性；2女性；9其他
（3）文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4 高中或中专；5大专及大专以上 9不详
（4）职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员；
4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他
（5）婚姻：1已婚； 2未婚； 3离婚； 4丧偶； 9其他
（6）居住状况：1本地户籍常住（半年以上）；2本地户籍不常住；3外地户籍常住；9不详
户主： 家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭成员主要健康问题目录 （表1.2）
| 序号 | 姓名 | 发生时间 | 主要健康问题名称 | ICD-10 |
主要健康问题选项：1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常； 10、残疾等主要健康问题
户主： 家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
表1.3 家庭社会经济状况表
| 户属性 | 1一般农户 2五保户 3贫困户 4特困户 5烈军属 □ /□ | |
| 居住面积 | 1居住总面积： 平方米； 2人均居住面积： 平方米 | |
| 房屋类型 | 1土屋 2茅屋 3木屋 4砖瓦平房 5砖瓦楼房 9其他 □ | |
| 厨房 | 使用方式 | 1独用 2合用 3无 □ |
| 排风设施 | 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ | |
| 饮水 | 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6纯水或桶装水 9其他 □/□ | |
| 燃料 | 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 9其他 □ /□/□/□ | |
| 厕所 | 卫生厕所 | 1三格式粪池式 2 双瓮漏斗式 3 三联沼气池式 4 粪尿分集式 5 完整下水道式 6水冲式 7 双坑交替式 □ |
| 非卫生厕所 | 1一格或二格粪池式 2 马桶 3露天粪坑 4简易棚厕 □ | |
| 厕所方式 | 1家庭坐厕 2家庭蹲厕 3公共厕所 4其他 □/□ | |
| 禽畜栏 | 1单设 2室内 3室外 □ | |
| 垃圾处理 | 1自行处理 2 垃圾箱 9 其他 □ | |
| 家用电器 | 1彩色电视 2 黑白电视 3冰箱 4空调 5洗衣机 6电脑 □/□/□/□/□/□ | |
| 交通工具 | 1摩托车 2助动车 3自行车4 汽车 □/□/□/□ | |
| 户口本号 | ||
| 姓名 | 性别 | 出生日期 | ||||||
| 家庭地址 | 联系电话 | |||||||
| 紧急情况联系人 | 联系电话 | |||||||
| 家庭档案编号 | □□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||||||
| 个人档案编号 | □□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||||||
| 血型 | □A □B □AB □O | 特殊血型 | □Rh阴性 □Rh阳性 | |||||
| 过敏史 | □无 □青霉素 □磺胺 □链霉素 其他 | |||||||
| □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □COPD □其他疾病 | ||||||||
| 建档单位 | ||||||||
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