检查时间： 月 日（周一）至 月 日（周日）
| 序 | 类 | 检查项目/内容 | 周一 | 周二 | 周三 | 周四 | 周五 | 周六 | 周日 |
| 1 | 电梯机房 | 机房门锁完好、门窗无渗漏雨、防鼠板可靠 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 |
| 2 | 通风良好，温度≤40℃，空调/风扇正常运转 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | |
| 3 | 照明良好、物品分类摆放整齐、无垃圾杂物 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | |
| 4 | 消防设施功能有效、稳固摆放 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | |
| 5 | 控制柜、曳引机等设备无异味、异响及其它异常情况 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | |
| 6 | 电梯轿厢 | 警示标志/合格证/维保单位、应急联络电话等信息齐全 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 |
| 7 | 照明及换气扇正常运转、应急照明在断电情况下可靠工作 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | |
| 8 | 报警装置及对讲电话有效(正常供电和断电情况下均有效) | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | |
| 9 | 轿厢各操纵按钮有效、楼层指示正确 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | |
| 10 | 开关门顺畅无异响、光幕/安全触板保护功能有效 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | |
| 11 | 电梯运行平稳，无异响、抖动、冲击现象 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | |
| 12 | 轿厢、轿门、层门及地坎清洁，平层准确（±15毫米） | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | |
| 13 | 外呼按钮及楼层显示正常、开锁位置张贴有警示标志 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | □符合□不符合 | |
| 检 查 人 签 字 | |||||||||
| 检查人对不符合项目及处置的说明： 签字/日期： | 使用单位管理人员意见： 签字/日期： | ||||||||
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