申请类别 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
企业名称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章）
通讯地址 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
联系电话 ＿＿＿＿＿＿＿ 邮政编码 ＿＿＿＿＿＿
E－mail ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
联 系 人 ＿＿＿＿＿＿＿手机 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿
推荐单位 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
上海市科学技术委员会 上海市经济和信息化委员会
二○一四年一月 联合印制
填 写 说 明
一、本填写说明仅供上海市科技小巨人企业（培育企业）申请书使用。
二、申请企业应根据申请书中明确要求逐项认真填写，内容叙述文字
简练、简明扼要，书写一律打印。
三、申请类别指：企业申请“科技小巨人企业”或“科技小巨人培育
企业”
四、科研投入资金：指企业用于技术创新的支出，含产品的技术研发、
小（中）试研究、技术（工程）中心建设、实验室、测试平台、
技术引进（含无形资产）、知识产权保护、人才培养等支出的全部
费用。
五、表中“高新技术企业”系指经上海市科委认定的高新技术企业。
六、企业申请书底页中，应有所在地区县科委的推荐意见及加盖公章。
七、申请书须附上规定的有关附件资料，电子版的附件企业需自行扫
描附上（详见附件材料要求）。
八、申请书报送要求：书面材料一式二份和电子文本一份。电子文本
通过网络递交。申请企业必须确保书面材料和电子文本的一致性。
九、装订要求：纸质申请书请使用A4纸双面印刷，装订平整，勿用胶
圈、文件夹等带有凸出棱边的装订方式；采用普通纸质材料作为
封面；资料排序应按前申请书、后附件材料（应附清单）装订成
册。
一、单位（企业）基本情况
| 单位（企业）名称 | 注册地行政区划 | |||||||||||||||||||
| 单位（企业）代码 | □□□□□□□□－□ | 电子邮件 | ||||||||||||||||||
| 通 讯 地 址 | 邮 编 | |||||||||||||||||||
| 单位（企业） 法人代表情况 | 姓 名 | 性 别 | □身份证号□护照□军官证 | 最高 学历 | 任现职 时 间 | 电话 | ||||||||||||||
| 联 系 人 | 电 话 | 传 真 | ||||||||||||||||||
| 科研部门 电子邮件 | 财务部门 电子邮件 | |||||||||||||||||||
| 开户银行 | 开户名 | |||||||||||||||||||
| 帐 号 | ||||||||||||||||||||
| 单位隶属 | □□ 01.单位 02.地方单位 | |||||||||||||||||||
| 注册登记 类 型 | □□ 01. 国有企业 06. 外商投资企业 11.高等院校 02. 集体企业 07. 有限责任公司 12.研究院所 03. 私营企业 08. 股份有限公司 13.社会团体 04. 联营企业 09. 港、澳、台商投资企业 14.其他 05.股份合作企业 10.国家机关 | |||||||||||||||||||
| 单位职工总数 | 人 | 大专以上 | 人 | 研究开发 | 人 | |||||||||||||||
| 单位中层以上管理人员总数 | 人 | 其中大学本科以上人员数 | 人 | |||||||||||||||||
| 企业上年末财务情况，新企业填写申报前一月的财务情况 | ||||||||||||||||||||
| 企业注册资金 | 万元 | 其中外资（含港澳台）比例 | ％ | |||||||||||||||||
| 企业注册时间 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 企业总收入 | 万元 | 企业净利润 | 万元 | |||||||||||||||||
| 产品销售收入 | 万元 | 企业创汇总额 | 万美元 | |||||||||||||||||
| 总资产 | 万元 | 总负债 | 万元 | |||||||||||||||||
| 企 业 特 性 | □□□□□(请将下列符合企业情况的代码填入空格内，最多填5项) 0．国家科技产业化基地内企业 5．科研院所整体转制企业 1．认定的高新技术企业 6．国家高新区内的企业 2．高等院校办的企业 7．孵化器内的企业 3．科研院所办的企业 8. 其他 4．海外归国留学人员办的企业 | |||||||||||||||||||
是否是科技小巨人培育已验收合格企业 □是 □否 项目编号：
| 是否是科技型中小企业技术创新资金支持过的企业 □是 □否 项目编号： | ||||||||||||||||||||
| 所属行业 | ||||||||||||||||||||
| 企业知识产权情况 | 已获专利授权数 | 其中发明专利数 | ||||||||||||||||||
| 正在申请专利数 | 其中发明专利数 | |||||||||||||||||||
| 已获软件版权数 | 已获集成电路布图设计数 | |||||||||||||||||||
| 有效注册商标量 | 著名商标或驰名商标量 | |||||||||||||||||||
| 国家标准数 | 行业标准数 | |||||||||||||||||||
| 企业标准数 | 专有技术数 | |||||||||||||||||||
| 企业知识产权情况描述（所列情况需提供相关附件证明） | ||||||||||||||||||||
| 主要股东及所占股权比例（注：企业的股权比例必须100％填满。对于自然人股东过多的企业，填写股份较大的股东，其余小股东请合并起来填写。） | ||||||||||||||||||||
| 序号 | 股东名称（全称） | 是否上市公司 | 是否境外公司或外籍 | 所占股份（%） | 投资方式 | |||||||||||||||
| 1 | □是 □否 | □境外□外籍□否 | ||||||||||||||||||
| 2 | □是 □否 | □境外□外籍□否 | ||||||||||||||||||
| 3 | □是 □否 | □境外□外籍□否 | ||||||||||||||||||
| 4 | □是 □否 | □境外□外籍□否 | ||||||||||||||||||
| 5 | □是 □否 | □境外□外籍□否 | ||||||||||||||||||
| 外资部分所占股份总和（％） | 上市企业所占股份总和（％） | |||||||||||||||||||
●简述组织结构、领军人物、管理团队（主要负责人经历与业绩等）：
●简述企业创新能力建设情况（已掌握的关键技术创新或商业模式创新，创新机制和创新硬件建设，研发团队，近三年重点创新项目开发及其新产品上市情况，承担国家或地方科研项目等）：
●简述企业现有生产经营管理及相关制度化情况:
●简述企业发展的重要阶段：
| ●简述今后发展思路（主要描述企业提高核心竞争力和可持续发展能力的思路，包括：创新模式：以产品研发创新为主，或运用新技术、新业态、新模式实现企业或产品转型；创新途径：产学研长期战略合作、产学研项目合作、技术转移、引进消化吸收、留学生自主技术、企业自主开发等；创新激励机制；企业发展规划和技术路线图制定情况；吸纳融投资情况，有无上市计划等）： |
| 2011年 | 2012年 | 2013年 | |
| 主营业务收入 | |||
| 其中：产品销售收入 | |||
| 其它技术性收入 | |||
| 净利润 | |||
| 缴税总额 | |||
| 出口总额（万美元） | |||
| 3年销售收入平均增长率 | % | ||
| 3年净利润平均增长率 | % | ||
| 总资产 | |||
| 总负债 | |||
| 固定资产净值 | |||
| 流动资产 | |||
| 流动负债 | |||
| 所有者权益 | |||
| 资产负债率 | % | % | % |
| 科研投入资金 | |||
| 科研投入资金占主营收入比 | % | % | % |
| 特殊情况说明： | |||
1、“3年销售收入平均增长率”和“3年净利润收入平均增长率”的计算依据是2012 年度、2013年度的财务审计报告。
三、企业创新体系建设目标（即考核指标）
| ●建设周期： 2014年 1 月――2015 年 12 月 | ||||
| ●建设期内企业创新能力提升目标：主要包括1、企业产品（或服务）的创新成果；2、形成的实验室、研发机构，中试线等工程化平台，生产线及其规模等；3.企业经营能力和成长性；4.研发团队建设情况；5、社会效益指标；6、在产业细分领域的市场地位。 | ||||
| 具体考核指标（2年）： 万元 | ||||
| 企业科研投入和主要经营目标 | 目标内容 | 2014年 | 2015年 | |
| 主营业务收入 | ||||
| 其中产品（或服务）销售收入 | ||||
| 净利润 | ||||
| 缴税总额 | ||||
| 出口总额（万美元） | ||||
| 科研投入资金 | ||||
| 2年销售收入平均增长率（自动计算） | ||||
| 2年净利润平均增长率（自动计算） | ||||
| 自主知识产权建设目标（填写建设期内新增数） | 专利申请数 | 件 | 软件版权数 | 件 |
| 专利授权数 | 件 | 集成电路布图设计数 | 件 | |
| 其中：发明专利数 | 件 | 国家标准数 | 件 | |
| 有效注册商标量 | 件 | 行业标准数 | 件 | |
| 著名商标或驰名商标量 | 件 | 企业标准数 | 件 | |
| 建设期内科研投入资金总额： 万元 （等于2014年、2015年科研投入资金之和） | ||||
| 申请专项经费 | 万元 | 申请区级配套经费 万元 | ||
| 企业自有货币资金 | 万元 | 企业自筹经费说明： （提供相关证明文件作为附件） | ||
| 银行贷款 | 万元 | |||
| 其他渠道获得的资金 | 万元 | |||
| 科研投入资金主要用途 | 金额（万元） | 用途 | 金额（万元） | |
| （一）直接费用 | 7.国际合作与交流费 | |||
| 1.设备费 | 8.出版/文献/知识产权事务费 | |||
| 其中：购置和试制设备费 | 其中：知识产权购买费用 | |||
| 设备改造与租赁费 | 9.劳务费 | |||
| 2.材料费 | 其中：科研人员 | |||
| 3.测试化验加工费 | 引进人才 | |||
| 4.燃料动力费 | 10.产学研合作（以合作协议为准） | |||
| 5.差旅费 | 11.其他费用 | |||
| 6.会议费 | （二）间接费用 | |||
企业申请说明 本企业申报材料内容可靠，相关数据真实。本企业承诺对申报材料内容的真实性承担法律责任。
（ 公 章 ） 法定代表人（授权人）签章： 年 月 日 | ||||
推荐单位意见： （ 公 章 ） 负 责 人 签章： 年 月 日 | ||||
上海市科学技术委员会、上海市经济和信息化委员会联审意见： （ 市科委公章 ） （市经信委公章 ） 年 月 日 | ||||
附件材料： 1、企业法人营业执照； 2、企业税务登记证； 3、2012、2013年企业年度审计报告（原件）； 4、专利证书等知识产权证明材料； 5、其它有关材料： 企业获得国家、地方颁发的奖励证书； 列入国家、地方科研计划项目批准文件（已完成的附验收结论）； 技术成果（产品）鉴定证书、检测报告； 上海市高新技术企业认定证书； IS0质量体系认证证书、环境体系认证证书； 产品订货合同、高技术服务合同； 特殊行业的相关许可证； 产学研联盟（合作）的协议、技术转移证明； 以及企业认为必须提供的材料。 | ||||
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