医疗质量管理和持续改进实施方案

科室：针灸推拿科

医疗质量是科室管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，将我科打造成“专科、敬业、倾心、卓越”的科室，特此制定本方案。

一、指导思想：

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入科室医疗管理的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制小组有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系：　　

科主任、护士长及科室质控小组。

其职责分述如下：

1、科主任职责：

（1）教育科室医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）在医院各项规章制度的前提下制定科室内医疗、护理方面的规章制度以及各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时督促制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对科室内医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向医院汇报医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。

（6）对科室内有关医疗管理的变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交全院

会议审议。

2、护士长职责：

（1）根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。

（2）制定科室内对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。

（3）制定科室各级护理岗位职责。

（4）确定科室护理质量考核标准及实施方案。

（5）每季度对科室护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。

（二）科室质控小组

1、结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

2、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

3、按时参加医疗质量控制小组的会议，反映问题。

4、收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。　

三、强化个人自我管理是实现科室质量控制的源动力：

科室医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、请会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

（一）对各级医生的要求分述如下：

1、门诊医师：（1）严格执行首诊医师负责制和请会诊制度。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）对诊断不明或治疗方法不能单独完成的请示上级医师给予指导诊疗。（9）收住院。

质量指标：（1）按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊中医诊断和最后诊断符合率。（2）辩证论治的符合率。（3）抗生素的使用合格率。

2、住院医师：（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录6小时必须完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能和其它所需的检查。（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、科室质控小组：：

（1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。

（2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。

（3）定期对病历进行质量检查。

（4）根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。

（5）根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。

（6）对医院病历的安全管理情况监督检查。

（二）对护理人员的质量要求：

1、接诊护士：（1）根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病历册并通知主管医生和责任护士。（3）新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作并熟悉各项中医优质护理内容。 

3、治疗护士：（1）根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。（2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。

4、夜班护士：（1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。（2）对新入患者完成一切准备和治疗工作。（3）按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。（4）严格执行交工作制度。

四、考核内容：

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗：

1、热情接待患者，使用文明用语。

2、首诊医师：

首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门（急）诊病历(每月检查重点为病历书写质量)。b、对诊断不明或治疗方法不能单独完成的请示上级医师给予指导诊疗。c、收住院。

（二）住院病人医疗：

l、24小时内完成：（1）病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。（3）必要时请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4）急、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内：（1）确诊者按诊疗常规进行。（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施：

（1）中医中药治疗：①针刺：了解患者病情，给予正确的针刺方法，严密观察诊疗过程中患者的反应，避免不良事件的发生。②推拿：严格掌握推拿手法的适应症及操作力度。③各种理疗仪器的使用：严格按照仪器的适应症及操作规范使用。④中草药的使用：根据中医辨证施治。

（2）西药对症治疗：①药物选择：a、制定专科用药规范并严格执行；b、加强抗生素的合理使用。②用药后注意观察疗效。③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

5、转归：（1）治愈——出院，专科门诊随访。（2）好转——专科门诊随访。（3）未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

6、出院：（1）治愈者由上级医师审批，向上级医师汇报后即可出院。（2）好转者由上级医师向患者交待我科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。（3）未愈者由科主任向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

五、考核方法和奖惩制度：

1、考核方法：按照医院各项规章制度严格实行。

2、奖罚制度：根据科室制定的方案进行奖罚，对出现重大医疗事故的上报医院给予处理。