安全质量标准化复评申请表
企业名称：
申请级别： 三级
200 年 月 日
机械制造企业安全质量标准化复评申请表
| 企业名称 | 法定代表人 | ||
| 地 址 | 邮 编 | ||
| 联 系 人 | 联系电话 | ||
| 企 业 概 况 | （包括成立时间、投资方、投资额、技术情况、主要产品及生产能力、占地面积、厂房建筑面积、员工人数（其中专业技术人员）、获得荣誉及通过体系认证情况、安全方针目标、对员工和社会的责任承诺和贡献等） | ||
| 自评得分 | 分 | ||
| 申请等级 | 三 级 | ||
| 复评机构 名 称 | |||
| 我单位已按《机械制造企业安全质量标准化考核评级标准》进行了自评,现申请复评。（企业自评报告附后） 企业主要负责人签字： （单位盖章） 二○○ 年 月 日 | |||
| 企 业 自 评 情 况 概 述 |
（企业开展安全标准化工作总结、隐患整改、资金投入、各单项得分情况、取得的绩效等等） |
机械制造企业安全质量标准化自评汇总表
（实际统计，如实填写，100％自评）
一、基础管理考评（合计应得分230分，实得分 185.9 分）
| 序号 | 考评内容 | 应得分 | 拥有 总数量 | 抽查 数量 | 抽查不合格数 | 抽查不合格率 | 实得分 | 备 注 |
| 1 | 安全生产责任制 | 15 | 17 | 17 | 15 | |||
| 2 | 职业安全健康规章制度 | 15 | 38 | 38 | 11.8 | |||
| 3 | 规划与年度计划 | 15 | 1/3 | 1/3 | 11.5 | 长远、年度、安措 | ||
| 4 | 机构与人员 | 15 | 1/4 | 1/4 | 15 | 资格证 | ||
| 5 | 职业安全健康教育，其中 | 45 | 42 | |||||
| 新职工进厂三级教育 | 6 | 1411 | 1411 | 6 | ||||
| 特种作业人员培训教育 | 8 | 850 | 850 | 8 | ||||
| 中层及中层以上干部教育 | 4 | 58 | 58 | 4 | ||||
| 班组长教育 | 4 | 38 | 38 | 4 | ||||
| 变换工种和“四新”教育 | 3 | 28/35 | 28/35 | 0 | ||||
| 职业健康教育 | 3 | 417 | 417 | 3 | ||||
| 全员教育 | 4 | 1411 | 1411 | 4 | ||||
| 复工教育 | 3 | 10 | 10 | 3 | ||||
| 安全管理人员教育 | 6 | 4 | 4 | 6 | ||||
| 安全知识抽查合格率 | 4 | 1000 | 1000 | 4 | ||||
| 6 | 事故管理 | 20 | 4 | 4 | 20 | 三年内 | ||
| 7 | “三同时”管理 | 15 | 2 | 2 | 13 | 上年度 | ||
| 8 | 班组安全管理 | 12 | 38 | 38 | 11.4 | ≤80分；事故班组 | ||
| 9 | 安全操作规程 | 13 | 28 | 28 | 12.5 |
| 10 | 特种设备及人员安全管理 | 10 | 186/850 | 186/850 | 8 | 特种设备合计 | ||
| 11 | 相关方安全管理 | 10 | 27 | 27 | 10 | 上、本年度外协方 | ||
| 12 | 现场监督检查 | 10 | 400 | 400 | 8.7 | 现场作业人数 | ||
| 13 | 应急救援预案 | 10 | 17 | 17 | 10 | |||
| 14 | 危险源管理 | 10 | 9 | 9 | 10 | 企业危害辩评 | ||
| 15 | 安全健康档案 | 15 | 12 | 12 | 13.8 |
二、设备设施安全考评（合计应得分600分，实得分 325.36 分）
| 序号 | 考评内容 | 应得分 | 拥有 总数量 | 抽查 数量 | 抽查不 合格数 | 抽查不合格率 | 实得分 | 备 注 |
| 1 | 工业气瓶 | 22 | 48 | 48 | 1 | 10％ | 16.1 | |
| 2 | 危险化学品库 | 10 | 1 | 1 | 9 | |||
| 3 | 油库、油罐 | 20 | 1/4 | 1/4 | 19.5 | |||
| 4 | 液化气站 | 12 | 空项 | 空项 | 0 | |||
| 5 | 煤气站 | 10 | 空项 | 空项 | 0 | |||
| 6 | 制氧站 | 10 | 空项 | 空项 | 0 | |||
| 7 | 压力容器 | 16 | 16 | 10 | 3 | 30％ | 1 | |
| 8 | 乙炔发生站 | 15 | 空项 | 空项 | 0 | |||
| 9 | 锅炉与辅机 | 24 | 空项 | 空项 | 0 | |||
| 10 | 空压机 | 16 | 6 | 6 | 13 | |||
| 11 | 工业管道(KM) | 8 | 5 | 0.5 | 6 | |||
| 12 | 木料场所 | 8 | 1 | 1 | 8 | |||
| 13 | 工厂建筑(KM2) | 10 | 71 | 71 | 10 | |||
| 14 | 涂装作业场所 | 15 | 3 | 3 | 15 | |||
| 15 | 锻造机械 | 12 | 空项 | 空项 | 0 | |||
| 16 | 铸造机械 | 18 | 3 | 3 | 18 | |||
| 17 | 铸造熔炼炉 | 12 | 空项 | 空项 | 0 | |||
| 18 | 酸碱油槽 | 5 | 空项 | 空项 | 0 | |||
| 19 | 工业梯台 (直梯) | 2 | 24 | 24 | 2 |
| 20 | 工业梯台 （斜梯） | 2 | 3 | 3 | 2 | |||
| 21 | 工业梯台（活动轻金属梯） | 2 | 空项 | 空项 | 0 | (含活动竹、木梯) | ||
| 22 | 工业梯台（轮式移动平台） | 2 | 17 | 17 | 2 | |||
| 23 | 工业梯台（走台、平台） | 2 | 3 | 3 | 2 | |||
| 24 | 工业炉窑 | 12 | 4 | 4 | 0 | |||
| 25 | 厂内机动车辆 | 15 | 10 | 10 | 1 | 10% | 10 | |
| 26 | 运输（输送）机械 | 12 | 1 | 1 | 12 |
二、设备设施安全考评（合计应得分600分，实得分 325.36 分）
| 序号 | 考评内容 | 应得分 | 拥有 总数量 | 抽查 数量 | 抽查不合格数 | 抽查不 合格率 | 实得分 | 备 注 |
| 27 | 变配电系统 | 40 | 3 | 3 | 35.8 | |||
| 28 | 低压电气线路（固定线路） | 5 | 124 | 124 | 5 | 自配电室出来线数 | ||
| 29 | 低压电气线路（临时线路） | 5 | 8 | 8 | 5 | 几处 | ||
| 30 | 动力（照明）配电箱（柜、板） | 20 | 74 | 74 | 2 | 3％ | 18.56 | 个数 |
| 31 | 电网接地系统 | 15 | 6 | 6 | 15 | 接地点 | ||
| 32 | 防雷接地装置 | 12 | 7 | 7 | 12 | 接地点 | ||
| 33 | 电焊机 | 8 | 112 | 112 | 4 | 4％ | 0 | |
| 34 | 手持电动工具 | 12 | 空项 | 空项 | 0 | |||
| 35 | 移动电气装备 | 8 | 4 | 4 | 1 | 25％ | 0.5 | 风扇等 |
| 36 | 电气试验站（台、室） | 12 | 空项 | 空项 | 0 | |||
| 37 | 探伤设备（磁粉探伤） | 2.5 | 空项 | 空项 | 0 | |||
| 38 | 探伤设备 （射线探伤） | 2.5 | 空项 | 空项 | 0 | |||
| 39 | 探伤设备 （着色探伤） | 2.5 | 8 | 8 | 2.5 | |||
| 40 | 探伤设备 （超声波探伤） | 2.5 | 5 | 5 | 2.5 | |||
| 41 | 起重机械 | 32 | 126 | 126 | 1 | 0.7％ | 24 | |
| 42 | 金属切削机床 | 26 | 11 | 11 | 23.6 | |||
| 43 | 冲、剪、压机械 | 26 | 空项 | 空项 | 0 | |||
| 44 | 木工机械 | 10 | 2 | 2 | 9.1 | |||
| 45 | 砂轮机 | 8 | 空项 | 空项 | 0 |
| 46 | 风动工具 | 5 | 815 | 815 | 3 | 0．36％ | 4.2 | |
| 47 | 电梯 | 16 | 空项 | 空项 | 0 | |||
| 48 | 注塑机 | 8 | 空项 | 空项 | 0 | |||
| 49 | 装配线 | 18 | 4 | 4 | 16 | |||
| 50 | 炊事机械 | 5 | 7 | 7 | 2 | 28.6％ | 0 | |
| 51 | 其他机械 | 7 | 48 | 48 | 6 | 活动的 |
三、作业环境与职业健康考评（合计应得分170分，实得分 149 分）
| 序号 | 考评内容 | 应得分 | 拥有 总数量 | 抽查 数量 | 抽查不合格数 | 抽查不合格率 | 实得分 | 备 注 |
| 1 | 厂区环境 | 25 | 1 | 1 | 25 | |||
| 2 | 车间作业环境 | 35 | 3 | 3 | 33 | |||
| 3 | 仓库 | 10 | 2 | 2 | 6 | |||
| 4 | 危险化学品使用现场 | 15 | 3 | 3 | 15 | |||
| 5 | 职业危害作业点达标率 | 25 | 5 | 5 | 25 | 毒物、噪声、粉尘等 | ||
| 6 | 职业危害防护设备设施合格率 | 15 | 47 | 47 | 15 | 焊接线风机：30台 涂装车间通风设施：3台 喷砂车间除尘设施：3台 | ||
| 7 | 职业危害作业人员健康监护 | 20 | 318 | 318 | 15 | 人数 | ||
| 8 | 职业危害分级 | 15 | 4 | 4 | 15 | 按标准拥有的级数：生产性毒物、粉尘、高温、劳动强度 | ||
| 9 | 职业病管理 | 10 | 1/0 | 1/0 | 10 | 管理机构数/职业病数 |
企业名称： T值＝8.33
| 序号 | 设备设施及物品名称 | 数量 | 单位 | 危 险 容 量 | |||||
| Ⅰ类 | Ⅱ类 | Ⅲ类 | |||||||
| RⅠ | HⅠ | RⅡ | HⅡ | RⅢ | HⅢ | ||||
| 1 | 锅 炉 | t | 10以下 | 10-40 | 40以上 | ||||
| 2 | 乙炔发生器 | M3/h | 5以下 | 5-20 | 20以上 | ||||
| 3 | 煤气发生炉 | M3/h | 1000以下 | 1000-5000 | 5000以上 | ||||
| 4 | 工业气瓶 | 48 | 个 | 40以下 | 40-100 | 1 | 100以上 | ||
| 5 | 闪点小于28℃易燃易爆物品储量 | 4 | t | 10以下 | 1 | 10-50 | 50以上 | ||
| 6 | 轻质易燃易爆物品储量 | 40 | M3 | 50以下 | 1 | 50-200 | 200以上 | ||
| 7 | 冲剪压机械 | 台 | 30以下 | 30-60 | 60以上 | ||||
| 8 | 木工机械 | 3 | 台 | 5以下 | 1 | 5-10 | 10以上 | ||
| 9 | 起重机械 | 120 | 台 | 30以下 | 30-100 | 100以上 | 1 | ||
| 10 | 机动车辆 | 50 | 辆 | 40以下 | 40-100 | 1 | 100以上 | ||
| 11 | 制 氧 机 | M3/h | 50以下 | 50-300 | 300以上 | ||||
| 12 | 电力变容器（配电） | 1000 | KVA | 400以下 | 400-800 | 800以上 | 1 | ||
| 13 | 锻 锤 | t | 1以下 | 1-4 | 4以上 | ||||
| 14 | 熔 炼 炉 | t | 10以下 | 10-20 | 20以上 | ||||
| 15 | 压力容器 | 13.8 | MPa•m3 | 130以下 | 1 | 130-750 | 750以上 | ||
| 16 | 汽油及液化气槽车 | t | 100以下 | 100-500 | 500以上 | ||||
| 17 | 金切机床 | 11 | 台 | 100以下 | 1 | 100-500 | 500以上 | ||
| 18 | 试验台站 | 种 | 1 | 3及以上 | |||||
| 总 计 | NⅠ | 5 | NⅡ | 2 | NⅢ | 2 |
危险容量存在次数：ＮⅠ＝Σ(HⅠi=1)；ＮⅡ＝Σ(HⅡi=1)；ＮⅢ＝Σ(HⅢi=1) (i=1，2，3……)
危险容量指数：CⅠ取10；CⅡ取20；CⅢ取30
危险等级：T<13时，为低度危险；13≤Ｔ≤23时，中度危险；若T>23时，高度危险
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