患者护理评估制度

1持有国家卫计委颁发护士执业证书的护士，才具备对患者进行护理评估的资质。

2尚未取得国家卫计委颁发护士执业证书的新入职护士，对患者进行护理评估记录，须经带教老师审核后双人签字。

3对患者的评估包括初始评估和再评估，注册护士要遵守医院相关规章制度和病历书写要求，按规定完成并做好记录。

4初始评估：新住院患者初始评估在病人入院8小时内完成，主要内容包括：一般资料、生命体征、认知/感知/社会/心理、饮食等，评估后填写在“入院护理评估单”上。“入院护理评估单”分为成人、普通儿科、新生儿三种，普通儿科评估表用于大于等于28天小于等于14周岁以内儿童。

5再评估：

患者住院期间要定期进行再评估，护理再评估的内容主要包括生命体征、病情变化、护理措施与成效、健康教育措施与成效、与护理措施密切相关的实验室及特殊检查的阳性结果及专科阳性结果。病危患者至少每2小时评估一次，病重患者至少每4小时评估一次；下列情况需对患者随时评估记录：判断患者对药物、治疗及护理的反应、手术/创伤性检查/治疗及镇静/麻醉过程的前后、输血；对于医嘱要求的评估项目，遵医嘱执行。将评估结果记录于护理记录单中。

6  专项评估：压疮风险评估、坠床跌倒风险评估、疼痛评估、自理能力评估、导管危险因素评估、围手术期评估等，根据初始评估的结果，按照相关制度对专项评估内容进行再评估并记录于专项评估记录单中。

7  对于急诊病人评估，急诊护士根据病人的病情对病人进行初始评估和再评估，将评估结果记录于急诊病人护理记录单中。

8  对病人的护理评估要客观真实，护士亲自询问和查体后按照护理评估单的项目逐一填写，不得有漏项，护理评估内容不得抄袭医生病历，更不得编造，当评估结果与医师不一致时，要与医师共同探讨，以求护理评估的客观性和准确性。

9  患者转科时，各项护理评估单必须和医疗病历一同转出，并连续评估。

附件：患者护理评估项目表（2014.11）