原材料及中间产品见证取样单
【2013】见证00号
| 工 程 名 称 | |||
| 建 设 单 位 | |||
| 监 理 单 位 | |||
| 施 工 单 位 | |||
| 取 样 部 位 | |||
| 样品名称及规格 | |||
| 取 样 时 间 | |||
| 取 样 单 位 | 施工 | 取样人 | |
| 见 证 单 位 | 业主 | 见证人 | |
| 见 证 单 位 | 监理 | 见证人 | |
| 见 证 意 见 | |||
| 混凝土(砂浆)检测委托单 | ||||||||||
| 委托编号： | ||||||||||
| 委托单位填写 | ||||||||||
| 委托单位 | ||||||||||
| 工程名称 | ||||||||||
| 取 样 人 | 联系电话 | |||||||||
| 样品名称 | □混凝土 □砂浆 | 样品尺寸 | ||||||||
| 成型日期 | 年 月 日 | 检测龄期 | ||||||||
| 样品序号 | 单位 | 样品等级 | 使用部位 | 样品编号 | 样品状态 | |||||
| 委托检测参数（需检测参数打“√”，不检测参数打“×”。 (此行不留空白) | 抗压 | 抗拉 | 抗渗 | 抗弯 | 抗冻 | |||||
| 养护条件 | □标准养护 □同条件养护(用于结构实体强度检测)__________________℃·d □同条件养护(用于拆模等) □其它方式 | |||||||||
| 见 证 单 位 填 写 | ||||||||||
| 见证单位 | 联系电话 | |||||||||
| 见 证 人 | 证书编号 | |||||||||
| 检 测 单 位 填 写 | ||||||||||
| 收 样 人 | 见证确认 | |||||||||
| 收样日期 | 年 月 日 | |||||||||
| 样品状态 | ||||||||||
| 备 注 | ||||||||||
| 通用硅酸盐水泥检测委托单 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 委托编号： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 委 托 单 位 填 写 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 委托单位 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工程名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 取 样 人 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 品 种 | 强度等级 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 出厂日期 | 出厂编号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 样品数量 | 代表数量 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 生产厂家 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 使用部位 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 委托检测参数(需检测参数打“√”，不检测参数打“×”。 (此行不留空白) | 标准稠度用水量 | 凝结时间 | 胶砂强度 | 安定性 | 烧失量 | 细度 | 胶砂流动度 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 强度快速测定 | 比表面积 | 三氧化硫 | 不溶物 | 碱含量 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 见 证 单 位 填 写 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 见证单位 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 见 证 人 | 证书编号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 检 测 单 位 填 写 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 收 样 人 | 见证确认 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 收样日期 | 年 月 日 | 样品编号 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 样品状态 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 备 注 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 水工混凝土砂检测委托单 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 委托编号： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 委 托 单 位 填 写 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 委托单位 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工程名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 取 样 人 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 样品名称 | □天然砂 □人工砂 □混合砂 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 使用部位 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 规 格 | 产 地 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 样品数量 | 代表数量 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 执行标准 | 进场日期 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 委托检测参数（需检测参数打“√”，不检测参数打 “×”。此行不留空白） | 颗粒 级配 | 空隙率 | 泥块 含量 | 表观 密度 | 表面 含水率 | 吸水率 (干料基) | 含泥量(石粉含量) | 硫化物 含量 | 碱活性 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 堆积 密度 | 坚固性 | 云母 含量 | 有机质 含量 | 轻物质 含量 | 含水率 (干料基) | 饱和面干吸水率 | 氯化物 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 见 证 单 位 填 写 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 见证单位 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 见 证 人 | 证书编号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 检 测 单 位 填 写 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 收 样 人 | 见证确认 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 收样日期 | 年 月 日 | 样品编号 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 样品状态 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 备 注 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 水工混凝土粗骨料检测委托单 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 委托编号： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 委托单位填写 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 委托单位 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工程名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 取样 人 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 样品名称 | □碎石 □卵石 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 使用部位 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 规 格 | 产 地 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 样品数量 | 代表数量 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 执行标准 | 进场日期 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 委托检测参数（需检测参数打“√”，不检测参数打 “×”。（此行不留空白） | 颗粒级配 | 表观密度 | 堆积密度 | 空隙率 | 含泥量 | 有机物 含量 | 软弱颗粒含量 | 碱活性 | 针片状颗粒含量 | 吸水率 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 泥块含量 | 压碎指标 | 超逊径 | 坚固性 | 硫化物 含量 | 含水率 | 表面 含水率 | 饱和面干表观 | 饱和面干吸水率 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 见 证 单 位 填 写 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 见证单位 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 见 证 人 | 证书编号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 检 测 单 位 填 写 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 收 样 人 | 见证确认 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 收样日期 | 年 月 日 | 样品编号 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 样品状态 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 备 注 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 钢筋原材料(焊接、机械连接)检测委托单 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 委托编号： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 委 托 单 位 填 写 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 委托单位 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工程名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 送 样 人 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 样品名称 | 进场日期 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 连接方式 | 设计接头等级 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 单位 | 牌号 | 规格 | 生产厂家 | 出厂 编号 | 代表 数量 | 使用部位 | 样品编号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 委托检测参数(需检测参数打“√”，不检测参数打“×”。(此行不留空白) | 抗拉强度 | 屈服强度 | 伸长率 | 冷弯 | 尺寸偏差 | 质量偏差 | 反复弯曲 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 见 证 单 位 填 写 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 见证单位 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 见 证 人 | 证书编号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 检 测 单 位 填 写 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 收 样 人 | 见证确认 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 收样日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 样品状态 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 备 注 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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