申请单位： （章）
法定代表人： （章）
主要负责人： 联系电话：
登记号：
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
表2 医 疗 机 构 简 况
| 医疗机构名称 | 失效日期 年 月 | ||||
| 《医疗机构执业许可证》登记号 | |||||
| 所有制形式 （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制 （7）股份合作制 （ ） | |||||
| 隶属关系 （1）属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） | |||||
主管单位名称 | |||||
| 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） | |||||
| 主 要 负 责 人 | 姓名 性别 □ 男 □ 女 | ||||
| 出生年月 个人资质 | |||||
| 最高学历 | |||||
| 占地 平方米 面积 | 建筑 平方米 面积 | 建筑面积中 平方米 业务用房面积 | |||
| 资金总计 万元 | 固定资金 万元 | 流动资金 万元 | |||
| 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 | |||||
| 床位数 | 牙科诊椅数 | ||||
| 备注 | |||||
申请校验登记
| 需提交的资料 | 1.《医疗机构校验申请书》 2.《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件 3.身份证复印件 4.个人资质原件、复印件 5. 年度监测报告2次/年 |
| 上级主管单位 审核意见 （卫生院） | 法人： 年 月 日 |
校验年度： 校验日期： 年 月 日
校验结果（划√）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日
暂缓原因：
1.不符合《医疗机构基本标准》
2.评审不合格
3.未参加评审
4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5.发布非法医疗广告
6.使用未经核准的名称
7.限期改正期间
8.违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》
其他条款
| 经办人签字： 初审人签字： | |
| 卫生监督部门 审核意见 | 签字： 年 月 日 |
| 姓 名 | 性别 | 年龄 | 专 业 | 职 称 | 资格证书号 | 执业证书号 |
| 姓 名 | 性别 | 年龄 | 专 业 | 职 称 | 资格证书号 | 执业证书号 |
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