医 师 定 期 考 核 表
（一般程序）
考核年度：
| 姓 名 | 性 别 | 出生 年月 | ||||||||
| 学 历 | 毕业学校 | |||||||||
| 工作单位 | 参加工作时 间 | |||||||||
| 医师资格证书编码 | 取得时间 | |||||||||
| 医师执业证书编码 | 取得时间 | |||||||||
| 执业情况 | 在职/返聘 | 执业经历 | 执业范围 | |||||||
| 医师 行为 记录 | 良好行为记录 | 受到的表彰、奖励 | ||||||||
| 完成地指令性任务 | ||||||||||
| 取得的科研技术成果 | ||||||||||
| 不良行为记录 | 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 | |||||||||
| 发生医疗事故情况 | ||||||||||
| 考核意见 | 工作成绩评定 | 完成工作数量：合格□ 不合格□ 完成工作质量：合格□ 不合格□ 完成指令性工作情况：合格□ 不合格□ 执业机构评定意见：合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 | ||||||||
| 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ | ||||||||||
| 考核意见 | 职业道德评定 | 执业机构评定意见：合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 | ||||||||
| 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ | ||||||||||
| 业务水平测评 | □有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试 □对本人书写的医学文书的检查 □患者评价和同行评议 □省级卫生行政部门规定的其他形式 结论：合格□ 不合格□ 核机构盖章 年 月 日 | |||||||||
| 考核结果 | 考核结论：合格□ 不合格□
核机构盖章 年 月 日 | |||||||||
| 备 注 | ||||||||||
2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏
附件5-2：
医 师 定 期 考 核 表
（简易程序）
考核年度：
| 姓 名 | 性 别 | 出生 年月 | ||||||||
| 学 历 | 毕业学校 | |||||||||
| 工作单位 | 参加工作时 间 | |||||||||
| 医师资格证书编码 | 取得时间 | |||||||||
| 医师执业证书编码 | 取得时间 | |||||||||
| 执业情况 | 在职/返聘 | 执业经历 | 执业范围 | |||||||
| 医师 行为 记录 | 良好行为记录 | 受到的表彰、奖励 | ||||||||
| 完成地指令性任务 | ||||||||||
| 取得的科研技术成果 | ||||||||||
| 不良行为记录 | 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 | |||||||||
| 发生医疗事故情况 | ||||||||||
| 医师 申请 简易 程序 考核 理由 | 本人签名： 年 月 日 | |||||||||
| 执业机构评定意见：同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 | ||||||||||
| 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ | ||||||||||
| 考核 意见 | 工作成绩评定 | 完成工作数量：合格□ 不合格□ 完成工作质量：合格□ 不合格□ 完成指令性工作情况：合格□ 不合格□ 执业机构评定意见：合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 | ||||||||
| 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ | ||||||||||
| 职业道德评定 | 执业机构评定意见：合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 | |||||||||
| 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ | ||||||||||
| 个人 述职 | 本人签名： 年 月 日 | |||||||||
| 执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 | ||||||||||
| 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ | ||||||||||
| 考核结果 | 考核结论：合格□ 不合格□
（考核机构盖章） 年 月 日 | ||||||||
| 备 注 | |||||||||
2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏
Copyright © 2019-2025 51dongshi.net 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:177 7030 7066 E-MAIL:11247931@qq.com 本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
