| 工程名称 | 卓越荣津瀚海湾名庭 | 现场形象进度： | 地下室 | |
| 一、支护结构情况 | ||||
| 支护结构成型质量 | □未发现明显缺陷： □存在以下外观缺陷： | |||
| 冠梁、围檁、支护、支撑有无裂缝出现 | □未发现肉眼可见裂缝：□以下位置发现裂缝： | |||
| 支撑、立柱有无较大形变 | □未发现肉眼可见形变：□发现肉眼课件形变；查对监测报告以下位置形变较大： | |||
| 止水帷幕有无裂缝渗漏 | □未发现： □以下位置有裂缝和渗漏 | |||
| 维护体后土体有无裂缝、沉陷或者滑移 | □未发现： □以下位置发现异常 | |||
| 基坑有无隆起、涌沙、涌土、管涌 | □未发现： □以下位置发现异常： | |||
| 二、施工状况 | ||||
| 图纸情况与勘察报告有无差异 | □未发现： □以下位置发现异常 | |||
| 基坑开挖是否与开挖方案一致，有无超长、超深开挖 | □未发现： □以下位置发现异常： | |||
| 地表水、地下水排放是否正常，基坑降水等设施运行是否正常 | □正常： □发现以下位置异常情况： | |||
| 基坑周边有无超载 | □无： □以下位置堆载过多： | |||
| 二、周边环境状况 | ||||
| 地下管线有无破埙、泄漏情况 | □未发现： □以下位置发现异常： | |||
| 周边建筑物有无新增裂缝 | □未发现： □以下位置发现新增裂缝： | |||
| 周边道路（地面）有无新增裂缝、沉陷 | □未发现： □以下位置发现新增裂缝、沉陷： | |||
| 四、监测设施状况 | ||||
| 基准点、监测点状况 | □正常： □以下发现异常： | |||
| 有无影响观测的障碍物 | □正常： □以下发现异常： | |||
施工单位巡视人：
总承包单位巡视人：
监理单位巡视人：
建设单位巡视人：
| 检查日期： 年 月 日 |
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