合理用药评价表

填表人：　　　　                                        处方日期： 　　　年     月   日

①1/0：有填“1”，无填“0”

②需要总计的项目：基本药物品种数、抗菌药、通用名数、形式错误、不合理用药， 

③需要计算百分数的项目：基本药物品种数、抗菌药% =（各项总数/药品品种总数）×100%保留小数后一位

④需计算平均制的项目：平均每张处方用药品种数 = 药品种数总计/20；平均每张处方金额＝金额总数/20。

⑤金额：指一张处方总金额。

⑥形式错误：A.无年龄；无性别；无科室；B.无临床诊断或书写错误；C.无皮试；用法错误；D.涂改处方不签名；E.无医师签名；F.非法处方

⑥不合理用药：A.剂量错误；B.用法错误；C.无指征用药；D.配伍禁忌；E.其他错误；另附具体分析，内容包括：不合理名称、分析内容、参考文献。

⑦请各位药师于每月25日以前完成并上交主任办公室，谢谢。