| 单位工程名称 | 单元工程量 | |||||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | |||||||
| 单元工程名称、部位 | 施工日期 | 年 月 日~ 年 月 日 | ||||||
| 项 次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查记录 | 合格数 | 合格率 | |||
| 主控项目 | 1 | 超前支护 | 钻孔安装位置、倾斜角度准确。注浆材料配比与凝胶时间、灌浆压力、次序等符合设计要求 | |||||
| 2 | 初期支护 | 安装位置准确。初喷、喷射混凝土、回填注浆材料配比与凝胶时间、灌浆压力、次序以及喷射混凝土厚度等符合设计要求。喷射混凝土密实、表面平整，平整度应满足±5cm | ||||||
| 3 | 洞、井轴线 | 符合设计要求，允许偏差为-5~5cm | ||||||
| 项 次 | 检验项目 | 质量标准 | 检测记录 | 合格数 | 合格率 | |||
| 一般项目 | 1 | 洞面清理 | 洞壁围岩无松土、尘埃 | |||||
| 2 | 底部标高 | 符合设计要求，允许偏差为0~10cm | ||||||
| 3 | 径向尺寸 | 符合设计要求，允许偏差为0~10cm | ||||||
| 4 | 侧向尺寸 | 符合设计要求，允许偏差为 0~10cm | ||||||
| 5 | 开挖面平整度 | 符合设计要求，允许偏差为10cm | ||||||
| 6 | 洞室变形监测 | 土质洞室的地面、洞室壁面变形监测点埋设符合设计要求或有关规范要求 | ||||||
| 自评意见 | 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 质检员： 年 月 日 |
| 监理单位 复核意见 | " 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： 监理工程师： 年 月 日 |
| 注1：对关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据 | |
| 单位工程名称 | 单元工程量 | |||||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | |||||||
| 单元工程名称、部位 | 施工日期 | 年 月 日~ 年 月 日 | ||||||
| 项 次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查记录 | 合格数 | 合格率 | |||
| 主控项目 | 1 | 超前支护 | 钻孔安装位置、倾斜角度准确。注浆材料配比与凝胶时间、灌浆压力、次序等符合设计要求 | |||||
| 2 | 初期支护 | 安装位置准确。初喷、喷射混凝土、回填注浆材料配比与凝胶时间、灌浆压力、次序以及喷射混凝土厚度等符合设计要求。喷射混凝土密实、表面平整，平整度应满足±5cm | ||||||
| 3 | 洞、井轴线 | 符合设计要求，允许偏差为-5~5cm | ||||||
| 项 次 | 检验项目 | 质量标准 | 检测记录 | 合格数 | 合格率 | |||
| 一般项目 | 1 | 洞面清理 | 洞壁围岩无松土、尘埃 | |||||
| 2 | 底部标高 | 符合设计要求，允许偏差为0~10cm | ||||||
| 3 | 径向尺寸 | 符合设计要求，允许偏差为0~10cm | ||||||
| 4 | 侧向尺寸 | 符合设计要求，允许偏差为 0~10cm | ||||||
| 5 | 开挖面平整度 | 符合设计要求，允许偏差为10cm | ||||||
| 6 | 洞室变形监测 | 土质洞室的地面、洞室壁面变形监测点埋设符合设计要求或有关规范要求 | ||||||
| 自评意见 | 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为：
年 月 日 |
| 初 检 |
| 单位工程名称 | 单元工程量 | |||||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | |||||||
| 单元工程名称、部位 | 施工日期 | 年 月 日~ 年 月 日 | ||||||
| 项 次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查记录 | 合格数 | 合格率 | |||
| 主控项目 | 1 | 超前支护 | 钻孔安装位置、倾斜角度准确。注浆材料配比与凝胶时间、灌浆压力、次序等符合设计要求 | |||||
| 2 | 初期支护 | 安装位置准确。初喷、喷射混凝土、回填注浆材料配比与凝胶时间、灌浆压力、次序以及喷射混凝土厚度等符合设计要求。喷射混凝土密实、表面平整，平整度应满足±5cm | ||||||
| 3 | 洞、井轴线 | 符合设计要求，允许偏差为-5~5cm | ||||||
| 项 次 | 检验项目 | 质量标准 | 检测记录 | 合格数 | 合格率 | |||
| 一般项目 | 1 | 洞面清理 | 洞壁围岩无松土、尘埃 | |||||
| 2 | 底部标高 | 符合设计要求，允许偏差为0~10cm | ||||||
| 3 | 径向尺寸 | 符合设计要求，允许偏差为0~10cm | ||||||
| 4 | 侧向尺寸 | 符合设计要求，允许偏差为 0~10cm | ||||||
| 5 | 开挖面平整度 | 符合设计要求，允许偏差为10cm | ||||||
| 6 | 洞室变形监测 | 土质洞室的地面、洞室壁面变形监测点埋设符合设计要求或有关规范要求 | ||||||
| 自评意见 | 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为：
年 月 日 |
| 复 检 |
| 单位工程名称 | 单元工程量 | |||||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | |||||||
| 单元工程名称、部位 | 施工日期 | 年 月 日~ 年 月 日 | ||||||
| 项 次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查记录 | 合格数 | 合格率 | |||
| 主控项目 | 1 | 超前支护 | 钻孔安装位置、倾斜角度准确。注浆材料配比与凝胶时间、灌浆压力、次序等符合设计要求 | |||||
| 2 | 初期支护 | 安装位置准确。初喷、喷射混凝土、回填注浆材料配比与凝胶时间、灌浆压力、次序以及喷射混凝土厚度等符合设计要求。喷射混凝土密实、表面平整，平整度应满足±5cm | ||||||
| 3 | 洞、井轴线 | 符合设计要求，允许偏差为-5~5cm | ||||||
| 项 次 | 检验项目 | 质量标准 | 检测记录 | 合格数 | 合格率 | |||
| 一般项目 | 1 | 洞面清理 | 洞壁围岩无松土、尘埃 | |||||
| 2 | 底部标高 | 符合设计要求，允许偏差为0~10cm | ||||||
| 3 | 径向尺寸 | 符合设计要求，允许偏差为0~10cm | ||||||
| 4 | 侧向尺寸 | 符合设计要求，允许偏差为 0~10cm | ||||||
| 5 | 开挖面平整度 | 符合设计要求，允许偏差为10cm | ||||||
| 6 | 洞室变形监测 | 土质洞室的地面、洞室壁面变形监测点埋设符合设计要求或有关规范要求 | ||||||
| 自评意见 | 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为：
年 月 日 |
| 终 检 |
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