海南省基本医疗保险 门诊特殊病种和治疗项目审批表
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时间：2025-09-24 16:58:36
海南省基本医疗保险 门诊特殊病种和治疗项目审批表
海南省基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目审批表申报时间：年月日姓名性别年龄人员类别贴照片处身份证号码个人编码家庭住址工作单位联系电话住院治疗医院科别住院号申报疾病出院日期申请门诊治疗医院病情摘要：病人（或亲属）签名医师签名：年月日医院医保办审核意见：（签章）年月日专家组审核意见：签名年月日社保经办机构医保部门意见：（盖章）经办人签名:负责人签名：年月日填写说明：1.申请人提供疾病证明、出院记录、相关检查及化验结果等；恶性肿瘤患者还应提供放、化疗方案。2.恶性肿瘤、肾衰、器官移植等急需治疗病人，
导读海南省基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目审批表申报时间：年月日姓名性别年龄人员类别贴照片处身份证号码个人编码家庭住址工作单位联系电话住院治疗医院科别住院号申报疾病出院日期申请门诊治疗医院病情摘要：病人（或亲属）签名医师签名：年月日医院医保办审核意见：（签章）年月日专家组审核意见：签名年月日社保经办机构医保部门意见：（盖章）经办人签名:负责人签名：年月日填写说明：1.申请人提供疾病证明、出院记录、相关检查及化验结果等；恶性肿瘤患者还应提供放、化疗方案。2.恶性肿瘤、肾衰、器官移植等急需治疗病人，
海南省基本医疗保险
门诊特殊病种和治疗项目审批表
申报时间： 年 月 日
| 姓 名 | | 性别 | | 年龄 | | 人员类别 | | 贴照片处 |
| 身份证号码 | | 个人编码 | |
| 家庭住址 | |
| 工作单位 | | 联系电话 | |
| 住院治疗医院 | | 科别 | | 住院号 | |
| 申报疾病 | | 出院日期 | |
| 申请门诊治疗医院 | |
| 病情摘要： 病人（或亲属）签名 医师签名： 年 月 日 |
| 医院医保办审核意见： （签章） 年 月 日 |
| 专家组审核意见： 签名 年 月 日 |
| 社保经办机构医保部门意见： （盖章） 经办人签名: 负责人签名： 年 月 日 |
填写说明：1.申请人提供疾病证明、出院记录、相关检查及化验结果等；恶性肿瘤患者还应提供放、化疗方案。
2.恶性肿瘤、肾衰、器官移植等急需治疗病人，只需社保经办机构医保部门确认治疗方案即可。
3.本表一式二份；一份社保经办机构，一份定点医疗机构。
海南省基本医疗保险 门诊特殊病种和治疗项目审批表
海南省基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目审批表申报时间：年月日姓名性别年龄人员类别贴照片处身份证号码个人编码家庭住址工作单位联系电话住院治疗医院科别住院号申报疾病出院日期申请门诊治疗医院病情摘要：病人（或亲属）签名医师签名：年月日医院医保办审核意见：（签章）年月日专家组审核意见：签名年月日社保经办机构医保部门意见：（盖章）经办人签名:负责人签名：年月日填写说明：1.申请人提供疾病证明、出院记录、相关检查及化验结果等；恶性肿瘤患者还应提供放、化疗方案。2.恶性肿瘤、肾衰、器官移植等急需治疗病人，
