消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位名称（盖章）：
评价日期：
| 产品责任单位名称 | 产品责任单位地址 | ||||||
| 法定代表人/责任人 | 电话 | 邮 编 | |||||
| 实际生产单位名称 | 实际生产单位地址 | ||||||
| 实际生产企业卫生许可证号 | 法定代表人 /责任人 | ||||||
| 进口产品报关单号 | |||||||
| 该产品属于哪类产品 | 第一类（ ） 第二类（ ） | ||||||
| 该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说明书管理规范》的要求 | 是（ ）否（ ） | ||||||
| 标签（铭牌）、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》及相关标准、规范的要求。 | 是（ ）否（ ） | ||||||
| 检验项目是否齐全 | 是（ ）否（ ） | ||||||
| 检验结果是否符合要求 | 是（ ）否（ ） | ||||||
| 产品企业标准（质量标准）是否符合要求 | 是（ ）否（ ） | ||||||
| 该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应 | 是（ ）否（ ） | ||||||
| 产品配方是否添加了禁止使用的原材料 | 是（ ）否（ ） | ||||||
| 产品配方是否与实际生产产品配方一致 | 是（ ）否（ ） | ||||||
| 消毒器械结构图是否与产品实际结构一致 | 是（ ）否（ ） | ||||||
| 所用原材料是否合格 | 是（ ）否（ ） | ||||||
| 原材料所用量是否符合相关法定要求 | 是（ ）否（ ） | ||||||
| 评价结论：消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。 | 是（ ）否（ ） | ||||||
| 承诺：本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责，保证所提供标签（铭牌）、说明书、检验报告（含结论）、企业标准或质量标准、产品配方、消毒器械元器件、结构图真实、有效，与所生产销售的产品相符，并承担相应的法律责任。 | |||||||
二、评价资料
（一）标签（铭牌）、说明书；
（二）检验报告（含结论）；
（三）企业标准或质量标准；
（四）国产产品生产企业卫生许可证；
（五）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
（六）产品配方；
（七）消毒器械元器件、结构图。
备注：
1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
2.卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫生计生行政部门存档，一份为企业存档；
3.（一）、（三）、（四）和（五）为原件或复印件，（二）、（六）和（七）为原件。复印件应由产品责任单位加盖公章；
4.本表应使用A4规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。
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