猫心肌病分类、诊断、治疗指南

摘要

    猫常见多种不同性质的心肌病，且大多数病因未知。某些猫能够很好地带病存活，拥有正常寿命，但是其他猫可能会出现充血性心衰、动脉血栓栓塞和突然死亡。给猫的心肌病进行分类可能会很有挑战，在这份共识中，我们根据心脏结构和功能(表型)概括出一个分类系统。我们还制定了一个猫心肌病分期系统，并且将亚临床心肌病进一步分为低分险和高风险两个亚期。基于现有文献，我们针对心肌病的诊断、分期以及各期的管理提出了相应的推荐方案。

一、介绍

       猫的心肌病是一类具有不同表现和预后的心肌疾病。心肌病在猫上很常见，心血管疾病是引起猫死亡的十大病因之一。美国兽医内科学会关于猫的心肌病的共识声明小组的以下报告提出了基于超声心动图表型的心肌病的最新分类，并为患有心肌病的猫的诊断方法和治疗提供了建议。

二、方案

      委员会采用 Delphi 方案来发表一系列的声明，总结了与猫心肌病有关的最重要的问题。本声明的修改是采用了文章在线匿名投票、面对面会议与视频会议结合的方式进行。9名委员会成员中大于六人通过才纳入共识中。在PubMed使用MeSH术语搜索“猫”和“心肌病”产生了475篇文章，同时使用其他数据库和搜索词选取了其它的参考文献。对于那些同行间相互参照的研究，对于有原始数据的，专家小组会进行研究和排序。对于每一项达到共识的声明，根据参考文献进行了证据等级分级（表1），声明还会根据投票结果来定出推荐程度（表2）。

表1 证据程度

    猫咪的心肌病是心肌出现结构和功能的异常，没有其它能够引起所观察到心肌异常的心血管疾病。以前对猫心肌病进行分类是参考人心肌病分类系统，但是目前，人上仍然存在一些争论，强调了对心肌病进行分类的固有困难。对疾病进行分类的目标是根据有逻辑的原理对疾病分类，比如：牵扯到的器官，病生理，表型或潜在疾病。理想的分类系统采用标准的术语并且指导临床治疗管理，但是所有的分类系统都有自身的局限性，特别是对于那些病因不明确的疾病。在人上，心肌病的病因通常是可确定的，但是在猫上并不尽然。我们提倡借用欧洲心脏学协会（ESC）分类系统，因为这个系统不考虑潜在病因，而是根据表型特征进行分类，它更关注疾病的临床诊疗，而不是遗传（图1，表3）。

图1 心肌病表型分类（摘自Clinical Small Animal Internal Medicine, Ed David Bruyette, John Wiley & Son）。ARVC, 致右室心律失常性心肌病; DCM, 扩张性心肌病; End-stage HCM, 存在收缩功能障碍的HCM; HCM,肥厚性心肌病; RCM, 性心肌病; TMT, 一过性心肌增厚

表3 心肌病表型的定义。猫的心肌病是心肌出现结构和功能的异常，没有其它能够引起所观察到心肌异常的心血管疾病。

    ESC分类系统的传统表型分类包括：肥厚型心肌病(HCM)、型心肌病(RCM)、扩张型心肌病(DCM)、未分类心肌病(UCM)和致心律失常性右室心肌病(ARVC)，我们建议保留这些分类(除了UCM)作为基础分类框架，但也应知道它们的不足之处。例如，有些猫的心脏表型会随着时间变化，因为疾病发展、合并症或其他未知原因。

    我们提倡根据结构和功能的特点，也就是表型，对心肌病进行分类。表型分类包括已知病因 (如甲亢、肌节基因突变)和未知病因(大多数猫存在心肌病表现)的猫心肌病。潜在病因确定之前，称猫有“肥厚型心肌病表型”或“扩张型心肌病表型”（根据心脏的形态和功能判断）。如果没有潜在病因确，则相应地称猫患有“肥厚型心肌病HCM”或“扩张型心肌病DCM”。因此，该分类只是对心脏表型进行分类，没有涉及具体的疾病。如果已知猫心肌病的原因，可以更详细地描述猫的疾病，例如一只猫有左心室肥厚和甲亢，则称为“HCM表型伴有甲亢”。

    一些猫有心肌疾病，但是与分类系统不完全匹配。根据该分类这些猫应该描述为“有非特异性表型”的心肌病，而不是定义为“未分类性心肌病”。同时应该对该表型的形态和功能特点做进一步描述。

3.1 猫心肌病的分期

    为了分析猫心肌病对猫临床健康的影响，我们根据美国心脏协会(AHA)和美国兽医内科学院(ACVIM)心脏病分期系统提出一套猫心肌病的分期系统(图2)，目的是为预后和治疗提供一个框架依据。A期指易患但无心肌病证据的猫。B期指患心肌病但无临床症状的猫。B期又进一步分为B1和B2期。B1期指充血性心衰(CHF)或动脉血栓栓塞(ATE)低风险的猫，B2期指CHF或ATE高风险的猫。心房大小是重要的预后标志，可以用来将亚临床心肌病的猫(B期)进一步分为低风险(B1期)和高风险(B2期)。左心房(LA)增大越严重，CHF和ATE的风险越高。在给亚临床心肌病的猫进一步分期时，还应考虑的因素包括LA和LV收缩功能和LV肥厚程度等(见图2)。C期指出现CHF或ATE症状的猫，即使治疗后临床症状消失也属于C期。D期指出现CHF症状且治疗后仍反复发作的猫。

图2 猫心肌病分期。B2期时，应考虑的其它风险因素包括奔马律、心律不齐、左心房功能降低、左心室极其肥厚、左心室收缩功能障碍、自发回声显影/血栓、区域性壁运动异常。ATE：动脉血栓栓塞；CHF：充血性心衰。

四、流行特点和自然病史

    猫最常见的心肌病表型是HCM，这也是本指南的研究重点，其它表型也会分别介绍。整体猫群体中，肥厚型心肌病的流行率大约为15%。年纪更大些的猫中，流行率更高，有些报告在除去高血压和甲亢的情况下，甚至可能高达29%。大多数HCM猫处于亚临床阶段，其5年间累计的心源性死亡发病率约为23%，与诊断时年龄无关。充血性心衰(CHF)是导致HCM猫出现临床症状最常见的原因，其次是动脉血栓栓塞(ATE)。有少数猫在没有任何临床症状的情况下突然死亡。其他心肌病表型在猫中的整体流行率未知，但是肥厚性表型在猫亚临床性心肌病中占多数。

    与正常猫相比，HCM猫更多情况是：年纪大、公猫且有很大的收缩期心杂音，当然年轻猫、母猫以及没有心杂音的猫也可能患HCM。大多数HCM是非纯种猫，但人们认为一些品种患病风险高，包括缅因猫、布偶、英短、波斯猫、孟加拉猫、斯芬克斯、挪威森林猫和伯曼猫。然而，纯种猫中缺乏全面的流行率数据。人HCM中肌节基因突变很常见，但是猫中只发现两个突变，都在肌球蛋白结合蛋白C(MyBPC3)基因上。尽管非遗传因素和表观遗传因素在猫的HCM中可能很重要，但尚不清楚，这些因素在人上很重要。

4.1预后

    有些有HCM表型的猫处于亚临床阶段，有些却会发展为充血性心衰或动脉血栓。年轻以及没有临床症状存活期更长。出现CHF和ATE的高风险因素有：听诊有奔马律或心律不齐，中度到重度左心房增大，左心房缩短分数下降，严重左心室肥厚，左心室缩短收缩功能下降，腔内有血栓影像，局部壁变薄伴运动功能减退，出现性舒张充盈模式。HCM猫也可能会出现突发心源性死亡。发生心源性死亡的风险因素了解较少，但是可能与晕厥病史，室性心律失常，左心房增大时以及局部左心室壁运动功能下降有关系。与亚临床型心肌病比，出现充血性心衰和ATE的HCM猫平均存活时间更短。猫发生CHF与压力、静脉输液治疗、全身麻醉、皮质类固醇治疗有关，而且与没有没有这些因素存在比，这些因素引起的CHF存活时间更长。CHF治疗后存活时间长的因素有住院期间或下次复查时NT-proBNP浓度大幅下降。

      在HCM的人上，左室流出道动态性阻塞（DLVOTO）与发病率和死亡率有关系，猫与人不同，猫上DLVOTO不是预后不良的指标。这可能是人类和猫的HCM之间的固有差异，但也可能反映了物种之间DLVOTO定义方式的差异，或者是回顾性研究的偏见结果。（与无阻塞性HCM的猫相比，DLVOTO的猫在检查时偶然发现的心杂音的可能性更大，而无阻塞性HCM的猫通常直到临床症状出现时才发现有心杂音。）

五、诊断

    诊断猫心肌病可能有一定的挑战，尤其是在普通门诊来说。最佳诊断方式是兽医心脏病专家做的心超检查，但有时甚至对心脏病专家来说，分类不同的表型也可能会很困难。幸运的的是，不管是哪种表型的心肌病，使用利尿剂治疗猫CHF和ATE的管理都是相似的。基础心超技能(例如能检测到中度至严重左心房增大)便足以诊断比较晚期的心肌病。其他诊断检查可以帮助分期、发现重要合并症以及评估预后。非常重要的是，建议做一些检查来筛查心肌病表型潜在病因，例如检测T4筛查甲亢或测血压评估是否为全身性高血压伴有HCM表型。

5.1 基因测试

    建议用于繁殖的缅因猫和布偶猫分别检测MYBPC3-A31P基因突变和MyBPC3-R820W基因突变，这样可以降低该品种发生HCM以及出现基因突变的发生率。建议不要将两个纯合子突变的猫用于繁殖，但是杂合子的猫可以与没有表型的阴性猫繁殖。可以在非繁殖缅因库恩猫或布偶猫中考虑进行相同的基因测试，以确定发展HCM的相对风险。在缅因库恩猫中，A31P突变纯合的个体主要发展为临床相关的HCM。据报道，这些MYBPC3突变测试为阴性的缅因库恩猫和布偶猫也可发生HCM，因此即使在没有这些突变的缅因库恩和布偶猫中也应考虑定期超声心动图筛查。不建议对非缅因库恩猫或非布偶猫进行A31P和R820W MYBPC3突变的基因测试，因为这两个突变几乎完全针对缅因库恩和布偶猫。

5.2 病史

    很多患心肌病的猫没有出现过明显异常表现，尤其是患HCM的猫。最常见的就诊症状是呼吸用力，虽然也有些猫只是有一些非特异性症状如躲藏或食欲不振。充血性心衰似乎是猫呼吸窘迫最常见的原因。ATE导致的轻瘫或瘫痪也是一个常见就诊症状，晕厥较少见。某些患心肌病的猫，可能在没任何前驱有症状的情况下突然死亡。

5.3 体格检查

5.3.1 亚临床性心肌病

    据报道，高达80%的亚临床HCM猫有胸骨旁收缩期心杂音，相对比，30-45%的无HCM健康猫有收缩期心杂音。据报道，亚临床HCM猫中，2.6%-19%有第三心音如奔马律，健康猫中很少有。心肌病时也可能出现心律不齐。很多患病猫听诊无异常。任何猫只要听诊到心杂音，都建议进一步调查（LOE中）。较高级收缩期心杂音(3-4/6)在HCM猫中更常见，但是随着时间推移，心杂音强度增加并不意味着患病或疾病恶化。可触的震颤(5-6/6级心杂音)很少是猫心肌病导致的，更可能与先天性畸形有关。患有更晚期疾病的猫(或有型或扩张型表型的猫)可能听不到心杂音。听诊到奔马律或心律不齐更可能与心肌病有关，虽然将奔马律与其他第三心音或二联律区分开始可能会很有挑战。

5.3.2 伴有充血性心衰的心肌病

呼吸急促和/或呼吸用力是猫左心衰时典型的病史和体格检查发现。与亚临床HCM猫相比，出现CHF的猫中更常听见奔马律或心律不齐，心杂音较不常听见。一项研究中，因呼吸窘迫到首诊医院就诊的猫中，呼吸频率>80 bpm、奔马律、直肠温度<37.5℃或心率>200 bpm的猫更可能是CHF导致的呼吸困难，而不是其他原因。当有肺水肿时，能够听见肺湿啰音(crackles)；当有胸腔积液时，腹侧呼吸音经常消失，同时有反常呼吸。

5.4 X线检查

    当X光片可见严重心脏增大和/或正位片上有左心耳隆凸时，可以怀疑出现心肌病。胸片对心肌病导致的轻度或中度心脏变化不敏感，有些猫中，即使疾病严重到足以引起CHF，X光片上心脏轮廓看起来可能也正常。而且，很难根据心脏轮廓来判断心肌病的表型，跟之前的想法不同，经典的“爱心形”心脏不是HCM特有的。虽然X光片被认为是确认心源性肺水肿的金标准，如果无法给猫安全拍摄X光片，应考虑推迟拍摄胸片（LOE低）。与犬不同，猫心源性肺水肿的X光片表型高度可变。常常可以结合体格检查、即时超声和即时NT-proBNP判断出呼吸窘迫是否由CHF引起（LOE高）。

5.5 心脏生物标记物

5.5.1 NT-proBNP

    使用血浆或胸腔液体做的定量猫特异性NT-proBNP分析能够很好地区分猫呼吸窘迫为心脏原因还是非心脏原因（LOE高），但是猫呼吸窘迫时不建议采用这个检测来决定治疗，因为送检到外部实验室会耽误一些时间。相反，院内NT-proBNP检测能够快速获得相对准确的结果，有助于区分心源性和非心源性呼吸抑制。因此当无法做院内心超检查时，应考虑做院内NT-proBNP（LOE中）。可以用血浆或胸腔液体，进行院内NT-proBNP检查，采取胸腔积液时需要与生理盐水按1:1稀释来增加特异性。

    当怀疑猫有亚临床性心肌病，不是很紧急需要知道结果，且院内无法做心超时，可以考虑送检做定量NT-proBNP检测（LOE高）。不建议做定量NT-proBNP来区分正常猫和轻度至中度HCM（LOE高）。院内检测可用于疑似亚临床心肌病的猫，但它的主要价值是区分严重亚临床心肌病和正常或仅有轻度疾病的猫（LOE高）。

5.5.2  Troponin-I (肌钙蛋白-I, cTnI)

    测量循环中肌钙蛋白1浓度能够帮助区分心源性和非心源性呼吸抑制（LOE中），但前提是能够很快的得到测量结果。当怀疑有心脏病时，可以使用人 cTnI来区别正常猫以及亚临床性HCM猫（LOE中）。 cTnI也可作为一个预后指标，循环中 cTnI浓度升高与心源性死亡相关，这是一个于左心房大小的指标（LOE高）。

5.6 心电图

    使用6导联心电图来检测左心室肥厚或左心房增大的敏感性很低，不建议使用ECG来筛查猫心肌病（LOE中），但是在人上可用于筛查HCM。然而，猫心肌病上可能会出现各种各样的心律失常，并且导致各种相关的临床症状，比如：虚弱，晕厥，低氧性抽搐。猫对动态心电图监测的接受度不如犬，但是该检查能够发现平时看不到的心律失常。如果猫出现间断性的虚弱或晕厥（包括出现癫痫样活动），就需要评估心血管功能，包括：心电图、心超、遥测或动态心电图监测，如果可以的话。出现间歇性临床症状如果怀疑是心律失常引起，可以考虑植入记录仪（LOE低）。在猫的家庭环境中记录心律的其他选择包括结合使用便携式电极板（Kardia AliveCor）和智能手机来记录，并由专家解释ECG。

5.7 血压

    虽然HCM和全身性高血压可能同时存在，但弥漫性或节段性左心室肥厚在全身性高血压的猫中很常见，在高达85%的病例中发现。对于很多高血压的猫，左心室只是轻度到中度肥厚。当猫左室壁增厚时，都应考虑测量血压（LOE中）。

5.8 甲状腺素测量

    甲亢在年纪大的猫中很常见，会导致可听诊异常(心杂音、奔马律、心律不齐)、心脏重塑(左心室肥厚或心脏腔室直径增大)，某些情况甚至导致CHF或ATE。有时可见甲亢猫伴有严重左心室肥厚，但一般认为这是因为甲亢加剧了已有的轻度至中度HCM（LOE低）。建议给所有6岁以上且心脏听诊异常的猫都测量血清甲状腺素浓度，不管心超上是否有左心室肥厚（LOE低）。

5.9 心超

    心超是诊断猫心肌病的金标准。表4列出了应做心超的各种情况。心超最好由接受过培训的超声师在安静环境中执行，最好不给猫镇静，且非常轻柔地保定猫。必要时，可以考虑镇静猫来做心超检查。猫侧卧或站立都可获得足够的心超图像。

表4 心超检查的适应症

    传统通过2D引导的M模式心超图像测量左室壁厚度，虽然这种方法只能测量左室的局部区域。由于很多HCM猫的左心室肥厚的区域不规律，使用M模式测量可能会漏掉局灶性室壁增厚。由于心脏的运动，也可能会不小心测量到乳头肌。二维心超可以在多个位置测量左室壁厚度。心超时帧频应足够高(>40Hz)，才能测量舒张末期室壁的真实厚度。目前使用2D、M模式或两者来测量左室壁厚度，但是2种方法测的值可能会有所不同，且不可相互替代。

    如果使用M模式，建议应在2D短轴切面引导下进行（LOE低）。使用2D模式时，建议至少应在2个右侧胸骨旁切面(长轴和短轴)下都测量舒张末期左室壁厚度，且每个切面下都测量室间隔和游离壁最厚的部分（LOE低）。使用2D引导的M模式时，建议使用顶边到顶边的测量方法测量室间隔和游离壁的厚度，这样在测量室间隔时除去左心室心内膜层，测量游离壁时除去心包膜（LOE低）。使用2D模式时，应采用顶边到底边的方法测量室间隔厚度，顶边到顶边的方法测量左心室游离壁(除去心包膜)。在有明显心内膜增厚的区域，建议测量时除去心内膜层。建议至少在3个心动周期分别测量舒张末期左室壁厚度，然后取平均值（LOE低）。传统上使用M模式测量舒张末期和收缩末期左心室直径(采用顶边到顶边方法)，但是也可以用2D图像测量(采用底边到顶边方法)。左心室缩短分数是最常用来定量评估左心室收缩功能的指标，区域性室壁运动异常通常是主观评价。乳头肌大小和位置采用右侧胸骨旁长轴和短轴切面评估，通常定性评估，虽然也可以定量评估。

    左心房大小可以在短轴和长轴切面上测量。左心房直径可以在含有主动脉瓣尖的右侧胸骨旁短轴切面上测量，并且可以在同一切面上计算LA/Ao(左心房/主动脉直径)比值，可以在收缩末期或舒张末期测量。不同心动周期时刻测量值有相应的参考范围。也可以在右侧胸骨旁长轴4腔切面测量左心房直径，测量从房间隔到左心房游离壁的距离。左心房缩短分数是左心房功能的指标，可以在测量LA/Ao的同一右侧胸骨旁短轴切面的M模式来测量。自发回声显影(SEC)提示左心房功能降低和血液停滞，当猫左心房增大时，建议评估左心耳是否有SEC或血栓，并使用脉冲波多普勒扫查左心耳血流速度评估是否有血液停滞。

    除了测量心脏腔室大小，还建议评估是否有动态左心室流出道堵塞(DLVOTO)。可以联用2D、M模式和多普勒评估DLVOTO。2D模式下仔细扫查LVOT能够识别出二尖瓣收缩期前移(SAM)，也就是二尖瓣隔叶在收缩期向室间隔移动，堵塞LVOT。同一切面也可能发现腱索前移(CAM)。也可以使用M模式检查二尖瓣SAM。彩色多普勒可用于扫查LVOT堵塞时的异常血流和二尖瓣反流，左心尖切面下的频谱多普勒可用于评估LVOT的峰值流速（LOE低）。建议使用频谱多普勒和组织多普勒评估舒张功能并对舒张期功能障碍进行分类（LOE中）。表5总结了推荐进行的超声检查项目。

 表5 根据级别（从基础到高阶）对怀疑有心肌病的猫进行超声检查的项目

注意：“重点扫查”：因为猫不稳定和/或扫查人员经验有限，而进行的简短的心超扫查。“标准扫查”：由经过培训且经验丰富的扫查人员进行的标准心超扫查。“最佳扫查”：由擅长心超的心脏病专家进行的心超检查。IVSd：舒张末期室间隔厚度；LA：左心房；LA FS%：左心房缩短分数；LA/Ao：舒张末期或收缩末期或两者左心房与主动脉比值；LAA：左心耳；LV：左心室；LV FS%：左心室缩短分数；LVFWd：舒张末期左心室游离壁厚度；LVIDd：舒张末期左心室内径；LVIDs：收缩末期左心室内径；LVOT：左心室流出道；PVF：肺静脉血流；RVOT：右心室流出道；SAM：收缩期二尖瓣前移。

5.9.1 繁育猫心肌病筛查的超声诊断方案

    繁育猫最基础的检查是超声标准扫查。该检查包括：定量评估左心腔直径，包括：左心房发小、左心室壁厚和左心室内径，同时可以得到左心房和左心室缩短分数的数据，定性评估心腔的异常以及是否存在二尖瓣前叶SAM（表5）。左心室壁舒张末期厚度的正常参考范围没有统一的定论，仅仅通过一个确定的数值来对心室壁厚度正常和肥厚进行区分过于武断。体型增大，壁厚会增加，同时壁厚也受到水合状态与心率的影响。对于大部分体型正常的猫，舒张末期左心室壁厚＜5mm视为正常，≥6mm提示心室肥厚。对于那些左心室壁厚在5到6mm之间的动物，推荐综合分析动物的体型大小、家族史、左心房和左心室形态与功能的定量分析、是否存在左室流出道动态性阻塞以及组织多普勒数据来做出判断。当结果存疑时，推荐界定为左心室肥厚程度处于灰色地带，之后进行复查。

5.9.2 疑似患有心肌病病例的超声诊断方案

    当病史和/或体格检查提示猫可能有心肌病时，推进进行进一步检查（表4，LOE中）。年老动物需要麻醉、接受液体治疗或者使用缓释的类固醇治疗时，也要进行进一步检查（LOE中）。推进进行的标准扫查项目有：定量评估SEC以及心室壁局部运动异常（表5）。最有效的检查项目除了上述的评价，还包括记录左室流出道、经二尖瓣、肺静脉处多普勒血流速度以及左心耳的测量。还可以用组织多普勒测量二尖瓣环运动速度。如果无法进行标准扫查，通过重点扫查也能够或得左心房大小定量数据以及心腔的形状，从而判断是否存在心脏疾病以及发展为CHF和ATE的风险。

5.9.3 疑似存在充血性心衰病例的超声诊断方案

    对于临床症状不稳定的动物或者没有专业的心脏科医生时，通过重点扫查也能确定是否存在胸腔和/或心包积液，肺脏是不是存在B线，以及对左心房直径和左心室收缩功能提供主观的数据（表5）。一旦猫情况稳定了，推荐进行最佳扫查方案，至少进行标准扫查，同疑似病例那样对待。

5.10 亚临床心肌病的诊断流程

    亚临床心肌病的猫难以诊断。病史或体格检查提示有问题时，需要进行心功能的检查，具体情况包括：存在心杂音、奔马律和心律不齐。怀疑猫接受麻醉或静脉输液后发生充血性心衰风险较大时，也要进行心功能检查（表4，LOE低）。目前心超是诊断猫心肌病最精确的方案，同时也是判断预后最好的方案，但是受操作者的影响较大。但是，只要通过适当的培训和训练，心超重点扫查程序还是相对容易的，非心脏科医生也能对心肌病做出准确的诊断，特别是对于处于心脏的末期阶段。推荐培训和训练后进行心超重点扫查，之后进行标准扫查来对心肌病进行表型分析。

    如果没有心超，可以考虑进行NT-proBNP检查。心肌病的猫临床症状越严重，循环中NT-proBNP浓度越高，但是通过该指标将猫定义为轻度、中度、重度上有重叠。NT-proBNP 是识别严重心肌病的初始筛查指标。NT-proBNP结果正常不能确保动物不是心肌病，特别是存在轻度的心脏病，也不能确保动物之后不会发展成为心脏病。NT-proBNP 正常能够界定发生严重心肌病的可能性低。因此，怀疑猫患有心肌病，即使NT-proBNP 正常，也要进行心超检查来确定。 NT-proBNP 异常时，一定要进行心超检查。

    老年猫存在心杂音、奔马律或心律不齐，推荐进行T4检查和血压测定（高）。也要进行心超检查（LOE低）。

5.11 疑似充血性心衰的诊断流程

    体格检查出现呼吸急促、呼吸费力、呼吸湿罗音、低体温、奔马律，高度提示存在充血性心衰，但是有些猫可能仅会出现呼吸急促合并呼吸费力。虽然胸腔X线是诊断心源性肺水肿的金标准，但是出现呼吸抑制的猫在进行X线检查时要十分小心，减少应激。充血性心衰的主要X线征象是肺部浸润和心脏增大，但是患病猫有时不出现左心房增大和非静脉增粗这些典型特征。

    如果不能安全的进行X线检查，可以进行胸腔超声重点扫查或者即时NT-proBNP检查（LOE高）。胸腔超声检查能够确定是否有B线和胸腔积液，出现这些征象都高度怀疑是充血性心衰。如果NT-proBNP检查为阴性，那么目前的呼吸疾病更可能是非心源性的。一旦充血性心衰的猫稳定后，需要进行心超标准扫查或最佳扫查（表5，LOE低）。

6 治疗

6.1  B1期心肌病

    关于猫亚临床心肌病的治疗有争议，因为缺乏足够的证据。虽然绝大多数处于B1期心肌病的猫不会出现临床症状，建议每年监测B1期的猫，评估是否出现左心房中度至重度增大(发展至B2期)。处于B1期心肌病的猫出现CHF或ATE的风险较低，一般不建议治疗（LOE低）。

    猫中没有证据表明DLVOTO(动态左心室流出道堵塞)会导致猫发病率或死亡率升高，并且研究未证明阿替洛尔能影响亚临床HCM猫的5年存活率。然而，阿替洛尔能够降低DLVOTO的压差和心率，当B1期心肌病的猫有严重DLVOTO时可以考虑，但前提是能够持续给药。

6.2 B2期心肌病

    处于B2期HCM的猫出现CHF或ATE的风险升高。目前还没有关于亚临床心肌病猫的ATE初级预防研究，但当已知有ATE风险因素时建议进行血栓预防性治疗。对于曾出现过ATE的猫来说，氯吡格雷比阿司匹林更有效，目前尚无其他随机对照研究发表。因此，当猫有ATE风险时(左心房中度至重度增大、LA FS%低、左心耳血流速度低、自发回声显影)，建议给予氯吡格雷。氯吡格雷不会完全清除ATE的风险，因此，对于认为ATE风险很高的猫，可以在氯吡格雷的基础上增加其他抗血栓药物(例如氯吡格雷加阿司匹林、氯吡格雷加口服Xa因子抑制剂或氯吡格雷加阿司匹林加口服Xa因子抑制剂)。

    应监测处于B2期心肌病的猫，评估疾病是否发展以及是否出现临床症状，但是还应考虑复查给猫带来的应激。如果复查B2期的猫，重视正确保定和尽量减少应激非常重要。如果这样还是不够(很可能)，可以考虑口服相应药物和/或使用合成猫费洛蒙。一旦左心房中度至重度增大，应开始抗血栓治疗，直到出现临床症状，都不太可能需要改变管理方式，但是至少应建议主人在家监测猫的休息或睡眠呼吸频率。

    在2个关于亚临床HCM猫的随机安慰剂对照研究中，不管是一种血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂(雷米普利)还是螺内酯都对猫左心室质量和舒张功能没有任何影响，但是研究样本量比较小，且全部都是单一品种有遗传性心肌病的猫。同样的，一项针对亚临床心脏病猫的随机安慰剂对照研究表明，与安慰剂相比，贝那普利组不会延长从开始用药到治疗心衰的时间。没有关于猫亚临床心肌病使用匹莫苯丹治疗的研究发表。

    室性异位节律在HCM和ARVC猫中很常见，在患有心肌病的人上这会导致突然死亡。猫中治疗方法有限，但是研究表明阿替洛尔能够减少HCM猫的室性异位节律。建议有室性异位节律的猫使用阿替洛尔(6.25 mg/猫q12h PO)或索他洛尔(10-20 mg/猫q12h PO)治疗。在少部分有房颤(AF)的猫中观察到心率显著增加，但AF最常出现在晚期心肌病的猫中，而这些猫不能很好地耐受心动过速。当猫有AF和快速性室性心率时，可以考虑给予地尔硫卓、阿替洛尔或索他洛尔（LOE低）。

6.3 C期心肌病

6.3.1 急性失代偿性心衰

    猫CHF导致肺水肿或胸腔积液时通常就诊时有呼吸急促和呼吸用力的表现。当CHF怀疑指数很高时，应考虑立即经验性给予利尿剂，例如当存在低体温和奔马律时，尤其是无法做心超或拍胸片或做诊断检查的风险高于益处时（LOE低）。任何有呼吸窘迫的猫，都建议吸氧，还应考虑使用抗焦虑药镇静(布托啡诺)（LOE低）。应轻柔保定，在安静环境中诊疗以及提供躲藏盒，以进一步减少应激。

    建议静脉输注呋塞米治疗CHF，尤其是肺水肿时，可以是多次静脉注射1-2mg/kg或者恒速输注（LOE低）。当呼吸窘迫的原因是胸腔积液时，应进行胸腔穿刺（LOE低）。当猫临床上有充血、水肿或积液时，禁忌静脉输液，即使同时给予利尿剂也可能会恶化CHF的症状（LOE低）。最好能在保证猫安全的情况下，在治疗之前采血做生化检查（LOE低），但不管是否存在氮质血症，都建议使用利尿剂治疗急性心衰（LOE低）。

    当猫有心输出量低的症状时(如低血压、低体温、心动过缓)，可以考虑口服匹莫苯丹，但前提是不存在DLVOTO(动态左心室流出道堵塞)（LOE低）。急性心衰且有心输出量低症状的猫在给予匹莫苯丹后无临床改善时，可以考虑恒速输注多巴酚丁胺（LOE低）。关于经皮给予猫甘油的有效性，缺乏证据或证据冲突，因为不建议使用（LOE中）。猫心肌病急性失代偿时，不适合使用血管紧张素转换抑制剂（LOE低）。建议监测体温、呼吸频率、体重、血压和估算尿量（LOE高）。

    猫情况稳定后，建议尽快出院由主人照顾（LOE低）。建议出院后3-7天复查CHF是否消失，同时评估肾脏功能和血清电解质（LOE低）。建议主人在家监测猫的休息或睡眠呼吸频率，目标是维持在30次每分钟以下（LOE中）。

6.3.2 慢性心衰

    呋塞米是控制猫CHF导致的肺水肿和胸腔积液的主要药物。一般根据临床症状的严重程度，呋塞米剂量为0.5-2mg/kg，PO，q8-12h。常采用的起始剂量为1-2mg/kg PO q12h（LOE低）。当猫因肺水肿导致明显呼吸窘迫时，优选静脉给药(见上文急性失代偿性心衰的治疗)。应调节呋塞米的维持剂量，将休息或睡眠呼吸频率维持在30bpm以下（LOE低）。从开始呋塞米治疗起，建议3-7天后测量血清肌酐、尿素氮和电解质浓度（LOE低）。虽然仍然有些心脏病专家会使用ACE抑制剂，但一项CHF猫的随机安慰剂对照研究表明使用贝那普利并不会推迟心衰出现的时间（LOE低）。任何有CHF病史和中度至重度左心房增大的猫，都建议给予氯吡格雷进行预防性抗血栓治疗(18.75 mg/猫PO q24h，与食物一起给药)。有些猫给予氯吡格雷时，会流涎和干呕或呕吐，可以用空明胶胶囊装药后喂药，随后喂水。猫没有临床相关性LVOTO时，可以考虑给予匹莫苯丹（LOE低）。常用的剂量是0.625-1.25 mg/猫 q12h PO。

    建议C期心肌病的猫，大约每2-4个月复查一次，或根据需要复查。应考虑复查会给每只猫带来的应激大小。主人在家监测休息或睡眠呼吸频率可以为用药调节提供有用信息，只需电话沟通即可，无需到诊所去，当然如果有合并症和疾病进展风险时，可能需要定期复查。对于DCM表型的猫，建议询问主人猫的饮食史并测量血浆牛磺酸浓度，必要时进行补充和饮食改变。

6.4 D期(难治性)

即使给予高剂量呋塞米(>6 mg/kg/day PO)，但猫仍然有持续性CHF时，可以考虑使用托拉塞米替代呋塞米，起始剂量0.1-0.2 mg/kg PO q24h，随后逐渐增加剂量直至起效。也可以考虑使用螺内酯1-2 mg/kg PO q12h-q24h 管理慢性CHF。曾报道缅因猫按2 mg/kg q12h剂量给予螺内酯时出现不良反应(如溃疡性皮炎)（LOE中）。对于左心室整体收缩功能障碍的猫，建议给予匹莫苯丹（LOE低）。对于左心室收缩功能障碍的猫，除非血浆牛磺酸浓度位于正常范围，否则也建议补充牛磺酸(250 mg PO q12h)（LOE低）。应避免饲喂高盐食物。随着药物数量的增多，主人的依从性可能会降低，因此应避免不必要的给药（LOE低）。

    心源性恶病质，也就是心衰导致肌肉或瘦体重丢失，在猫D期心肌病时可能出现。应将热量摄入置于限钠饮食之前，并且应记录体重评分，每次去诊所时都应测量准确体重（LOE低）。建议监测血钾浓度，如果发现低血钾，饮食中应补充钾，可以是天然来源或商业来源（LOE低）。

6.5 ATE的管理

    大多数因ATE就诊的猫在首诊诊所都被安乐了。考虑到预后整体很差且考虑到猫的福利时，这种处理方式是合理的，但如果能给予足够的镇痛且存在有益预后因素(如体温正常、只有1条肢体累及、无CHF)，在主人完全知晓风险和整体预后较差的情况下，可以考虑治疗。

    镇痛是管理急性ATE最初24小时的首要方面，建议使用阿片类μ激动剂如芬太尼、氢吗啡酮或美沙酮（LOE低）。抗凝治疗建议使用低分子量肝素(LMWH)或普通肝素或口服Xa因子抑制剂，且应尽快给药（LOE低）。不建议对ATE猫进行溶栓治疗（LOE高）。如果CHF与ATE并存，建议给予呋塞米和氧气进行管理（LOE高），但应注意疼痛也可能会导致呼吸急促，应与CHF区分。在猫能耐受口服给药后，应尽快开始给予氯吡格雷，起始剂量75mg PO，后续剂量18.75mg PO q24h（LOE高）。可以用口服Xa因子抑制剂加上氯吡格雷替代肝素（LOE低）。

6.5.1 ATE后的管理

    建议出院后3-7天复查，以及ATE后1-2周复查。应评估肢体远端是否有坏死、电解质状态、食欲、治疗依从性以及神经肌肉功能的改善情况。有些猫可以需要数周或数月，下运动神经元功能障碍才可能消失，应考虑每1-3个月复查一次，具体根据每只猫的复查应激情况决定。建议主人继续监测休息或睡眠呼吸频率。

7 总结

    猫心肌病有不同表型形式，大多数病因未知，可能会威胁到生命。然而，我们能够识别出高风险的猫。本共识声明中，我们提出了一种诊断和治疗的方法，对全科兽医和专家都很实用。我们给出了一些新的建议：心肌病分类应以表型为基础，但分期比表型对管理更重要。心超是非常重要的工具，能提供有价值的信息，但即使是非专家级超声师也可以做个简单的重点扫查来识别出CHF或ATE高风险的猫，或识别出那些已经出现CHF的猫。本共识中还根据不同时期，提出了相应的诊断和治疗循证建议。