患者评估项目与内容表

来源：动视网责编：小OO 时间：2025-09-24 17:01:20

患者评估项目与内容表

患者评估项目与内容表评估项目评估科室/人时限要求评估内容记录文件门、急诊入院前评估护士入院前诊断、患者生命体征、最适宜的转移方式（平车/轮椅）抢救表入院后初步评估病房/护士入院4h内患者基本情况：生理、社会、身体、疼痛、心理、跌倒风险、营养、功能、接收健康教育能力、特殊人群、疼痛等专门评估《住院患者首次评估单》、《特殊患者评估表》医护再评估病房/护士住院过程中生理、跌倒风险、营养、功能变化、病情发展变化情况；静脉留置针穿刺部位情况的评估；患者疼痛是否得到控制和改善护理记录术中生命体征评估介入中

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患者评估项目与内容表

评估项目		评估科室/人	时限要求	评估内容	记录文件
门、急诊入院前评估		护士	入院前	诊断、患者生命体征、最适宜的转移方式（平车/轮椅）	抢救表
入院后初步评估		病房/护士	入院4h内	患者基本情况：生理、社会、身体、疼痛、心理、跌倒风险、营养、功能、接收健康教育能力、特殊人群、疼痛等专门评估	《住院患者首次评估单》、《特殊患者评估表》
医护再评估		病房/护士	住院过程中	生理、跌倒风险、营养、功能变化、病情发展变化情况；静脉留置针穿刺部位情况的评估；患者疼痛是否得到控制和改善	护理记录
术中生命体征评估		介入中心/护士	手术全程	全程监护生命体征、用药、患者心理状况并记录	介入护理记录
镇静治疗再评估		ICU/护士	每15min至少记录一次	重症监护的所有项目	重症记录单
小儿镇静（辅助检查）		门诊、病房/护士	检查当时检查后	生命体征、血氧饱和度、精神状态	镇静观察表
疼痛	筛查	急门诊/护士	就诊时	病史、症状记录	门急诊病历
疼痛	评估	各病区/护士	有疼痛主诉时	疼痛性质、特点、程度、部位、持续时间、伴随症状（评估标准）	病程记录疼痛评估表
跌倒		各病区/护士	发生时	跌倒评估表各项	病程记录跌到评估表
压疮		各病区/护士	发生时	压疮评估表各项	病程记录压疮评估表
糖尿病足		各病区/护士	发生时	糖尿病足评估表各项	病程记录糖尿病足评估表
营养		各病区/护士	发生时	膳食资料单各项	饮食医嘱膳食治疗单
药物不良反应		各病区/护士	发生时	时间、临床表现、生命体征、药品名称	病程记录临床药师评估单
输血反应		各病区/护士	发生时	时间、输血成分、输血量、临床表现、生命体征等	病程记录
出现合并症		各病区/护士	发生时	时间、临床表现、生命体征	病程记录
院内感染		各病区/护士	发生时	时间、临床表现、生命体征	病程记录

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患者评估项目与内容表评估项目评估科室/人时限要求评估内容记录文件门、急诊入院前评估护士入院前诊断、患者生命体征、最适宜的转移方式（平车/轮椅）抢救表入院后初步评估病房/护士入院4h内患者基本情况：生理、社会、身体、疼痛、心理、跌倒风险、营养、功能、接收健康教育能力、特殊人群、疼痛等专门评估《住院患者首次评估单》、《特殊患者评估表》医护再评估病房/护士住院过程中生理、跌倒风险、营养、功能变化、病情发展变化情况；静脉留置针穿刺部位情况的评估；患者疼痛是否得到控制和改善护理记录术中生命体征评估介入中

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