刘林花肾盂肾炎住院病历

住院号 ：1

病案号 ：201

科别 名老中医科             病房 002         床号  105

现病史：患者无明显诱因出现高热T：39℃，寒战、恶心、不思饮食伴腰疼。患者起病以来精神疲倦，平素失眠，小便有烧灼感，大便正常。在家服药并输液（用药不祥），效果不佳，去县医院就诊，化验尿常规异常，医生嘱上级医院诊治，遂收住我院 。

既往史：平素胃口不好，否认糖尿病、肾病、结核等病史。

个人史：原籍出生、长大。无疫区生活史。

过敏史：无食物过敏史，无外伤、手术史，诺氟沙星、三金片过敏史。

婚育史：已婚，顺产三胎。

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T 38℃  P 82次/分  R 18次/分  BP 120/70mmhg

整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽无异常。

　 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

　 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

　 声音：语言清晰，语言强弱适中，无咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

　 气味：无特殊气味。

　舌象：舌红，苔白。

　 脉象：沉微数。

　 皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

　 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。

　 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，无咽充血，双侧扁桃体无肿大，腭垂居中。

　 颈部：

　 形：对称，无异常肿块。

　 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

　 气管：位置居中。

　 甲状腺：无肿大或结节。

　 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

　 胸部：

　 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

　 乳房：大小正常，无红肿压痛。

　 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

　 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。

腹部：　 

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

　 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按，左上腹部压痛。

　 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

　 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

　 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

　胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

　 脾脏：未触及，脾区无压痛。

　 肾脏：右肾区叩击痛。

膀胱：膀胱及输尿管有压痛点。

　 二阴未查。

　 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

　 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

　 感觉：音叉振动觉及关节位置觉都正常。

　 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

　 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

　 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

实验室检查

血糖、血脂、肝肾功能正常。血常规: WBC l   % l   GR%%

尿常规： 潜血1+    白细胞-    尿蛋白-

超声示：肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。     心电图：窦性心律。  

入院诊断：急性肾盂肾炎、慢性胃炎

                                    住院医师：